Mál nr. 134/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 134/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. nóvember 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 27. október 2025 vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og Landspítala og hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2025, á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. mars 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 5. mars 2026. Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2026. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. mars 2026, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2026. Með bréfi, dags. 8. apríl 2026, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu vegna atviks sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að hún hafi ítrekað verið vangreind á þeim heilbrigðisstofnunum sem hún hafi leitað til þegar hún hafi leitað sér aðstoðar vegna alvarlegra veikinda, sem síðar hafi reynst vera heilablæðing vegna rofins æðagúls.

Þann X hafi kærandi farið að finna fyrir miklum höfuðverk. Daginn eftir, þann X, hafi hún leitað á C. Hún hafi lýst afar slæmum höfuðverk sem verkjalyf hafi ekki virkað á, rafstraumstilfinningu aftur í hnakka og ljósfælni. Læknir hafi talið einkennin líklega vera vöðvabólgu án þess þó að nokkrar rannsóknir hafi verið gerðar og hafi sent kæranda heim með lyfseðil fyrir verkjalyfjum auk þess að segja henni að fara í nudd. Kærandi hafi fylgt þeim ráðleggingum læknisins og hafi farið í nudd daginn eftir, X. Nuddið hafi hins vegar aðeins gert illt verra og verkirnir hafi síður en svo verið á undanhaldi. Vegna þessa hafi kærandi leitað á Læknavaktina en hafi aftur verið send heim með sömu skýringu og áður og án frekari rannsókna.

Þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala með óbærilegan höfuðverk, þyngsli aftan við augu og ógleði en hún hafi þá verið algjörlega ófær um að sinna daglegu lífi og starfi. Í sjúkraskrá komi fram að hún meðal annars hafi lýst „rafstraumstilfinningu" í hnakka og ógleði. Þrátt fyrir dæmigerð einkenni heilablæðingar (e. thunderclap headache warning signs) hafi hún verið greind með spennuhöfuðverk og send heim án myndrannsókna. Læknirinn hafi ráðlagt kæranda að prófa kalda bakstra eða kælingu og sjúkraþjálfun og eftir atvikum sjúkranudd. Þá hafi hún fengið sprautur í vöðva. Sem fyrr segi hafi engar myndrannsóknir verið gerðar.

Aðfaranótt X, aðeins nokkrum klukkustundum eftir útskrift af bráðamóttöku, hafi kærandi misst meðvitund á heimili sínu og fallið í stiga. Hún hafi verið flutt með sjúkrabíl á Landspítala þar sem tölvusneiðmynd hafi loks staðfest heilablæðingu (subarachnoid hemorrhage) vegna sprungins æðagúls. Það að kærandi hafi fallið þennan dag hafi að öllum líkindum bjargað lífi hennar enda hafi hún þá fyrst verið send í viðeigandi rannsóknir. Framkvæmd hafi verið bráðaaðgerð (coiling) sama dag og kærandi hafi legið á gjörgæslu í fimm daga og hafi síðan verið færð á almenna deild í fimm daga til viðbótar, áður en hún hafi útskrifast heim. Þegar heim hafi komið hafi kærandi fengið ákveðið taugaáfall og hafi verið lengi í því ástandi.

Mánuðirnir sem eftir hafi fylgt hafi verið erfiðir kæranda og hafi farið í það að reyna að ná bata. Í X hafi komið í ljós leki á gúlnum og hafi kærandi þurft að gangast undir aðra aðgerð í maímánuði, hins vegar hafi sú aðgerð ekki borið árangur og því hafi hún þurft að undirgangast þriðju aðgerðina þann X, opna heilaskurðaðgerð þar sem sett hafi verið klemma á æðina og hún hafi verið lengi að jafna sig. Eðli málsins samkvæmt eftir þá aðgerð auk þess að þarna hafi hún orðið fyrir enn öðru andlegu áfalli auk þeirra líkamlegu afleiðinga sem hún hafi þurft að eiga við. Í kjölfar þessara alvarlegu veikinda hafi kærandi glímt við verulegar afleiðingar, bæði líkamlegar og andlegar, þar með talið ofsakvíða, ljósfælni og þreytu. Hún hafi verið óvinnufær í langan tíma en hafi þó reynt að vinna fyrst um sinn sem hafi gengið illa upp og hafi verið henni um megn, ekki síður vegna þeirra andlegu afleiðinga sem blæðingin hafi haft á hana. Kærandi hafi verið komin í algjört þrot andlega og muni lítið eftir árinu X og stórum hluta ársins X. Þessi ár hafi farið í að reyna að ná einhvers konar jafnvægi og bata. Kærandi hafi þurft að sækja sér sálfræðiaðstoð vegna þessa sem hún sé enn að undirgangast.

Í X hafi kærandi leitað á Landspítala vegna viðvarandi einkenna og hafi fengið í framhaldinu tilvísun í endurhæfingu á Grensás. Það hafi verið á þeim tímapunkti sem henni hafi fyrst orðið ljóst að um varanlegar og alvarlegar afleiðingar væri að ræða sem rekja mætti til vangreiningarinnar. Fram að þeim tíma hafi kærandi glímt við mikið andlegt áfall og ofsakvíða í kjölfar þriggja skurðaðgerða, sem hafi gert henni ókleift að átta sig á orsakasamhengi málsins eða sækja rétt sinn.

Þann X hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Á því hafi verið byggt að meðferð kæranda hefði verið ábótavant, sérstaklega að því leyti að einkenni hennar hafi verið vanmetin og nauðsynlegar rannsóknir (myndgreining) ekki framkvæmdar fyrr en eftir að æðagúllinn hafi rofnað, sem hafi leitt til mun meira tjóns en ella hefði orðið.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2025, hafi bótaskyldu verið hafnað á þeim grundvelli að krafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt á því að kæranda hefði mátt vera tjón sitt ljóst strax eftir aðgerðina X eða í síðasta lagi við seinni aðgerðina þann X. Því hafi fjögurra ára fyrningarfrestur verið liðinn þegar umsókn hafi borist í október 2025. Kærandi sé ósammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji að krafa hennar sé ekki fyrnd.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi orðrétt:

„Að mati Sjúkratrygginga er ljóst að umsækjandi hafi haft vitneskju um tjón sitt strax eftir aðgerðina þann X, en síðasta lagi við seinni aðgerðina þann X. [...] Með vísan í framangreint er það álit Sjúkratrygginga að umsækjanda hafi verið tjón sitt ljóst í síðasta lagi þann X. Er því ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynning barst Sjúkratryggingum“

Kærandi mótmæli harðlega þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að miða upphaf fyrningarfrests við dagsetningu aðgerða í X og í X. Kröfur um bætur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Kærandi vísi í þessu sambandi til athugasemda með frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000, en þar segi að ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrests geti leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því tjónsatvik hafi borið að höndum því að fyrningarfrestur byrji ekki að líða fyrr en tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Hæstiréttur hafi í dómi sínum í máli nr. 17/2016 slegið því föstu að þessi vitneskja verði, eðli máls samkvæmt, að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika sem varðað geti bótaskyldu, svo sem mistaka eða vangreiningar, en ekki einungis vitneskju um  undirliggjandi sjúkdóm eða áfall. í tilviki kæranda hafi hún vitað af heilablæðingunni, en vitneskja um að tjónið mætti rekja til vangreiningar og mistaka hafi ekki legið fyrir á þeim tíma né heldur þær afleiðingar tjónsins sem síðar hafi orðið ljósar. Sjúkratryggingar Íslands byggi höfnun sína á mjög þröngri túlkun á 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 en tilgangur ákvæðis 1. mgr. 19. gr. laganna um fyrningarfrest sé að tryggja að fyrningarfrestur byrji ekki að líða fyrr en tjónþolinn hafi raunverulega eða hafi mátt hafa vitneskju um tjónið sem varðað geti bótaskyldu.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands geri ekki greinarmun á tveimur ólíkum atriðum. Annars vegar vitneskju kæranda um að hún hafi fengið heilablóðfall og þurft að gangast undir aðgerðir. Hins vegar vitneskju um að þetta heilsutjón, eða umfang þess, megi rekja til vangreiningar eða annarra mistaka sem stofni til bótaréttar. Kærandi hafi vissulega vitað af því að hún hefði fengið heilablæðingu árið X en ekkert í gögnum málsins bendi til þess að henni hafi á þeim tímapunkti verið ljóst að um bótaskylt atvik væri að ræða samkvæmt áðurnefndu ákvæði laganna.

Í afstöðubréfi Sjúkratrygginga Íslands vísi stofnunin til útskriftarnótu Landspítala frá X máli sínu til stuðnings og að þar komi fram að blæðing hafi „ekki greinst rétt fyrr en 4 dögum seinna". Virðist Sjúkratryggingar Íslands af þeim sökum telja að kærandi hafi vegna þessa verið meðvituð um vangreininguna. Þessu sé mótmælt sem röngu. Það sé fjarstæðukennt að ætlast til þess að sjúklingur, nýkomin úr þremur lífshættulegum heilaaðgerðum og í andlegu áfalli, hafi yfir höfuð lesið sjúkraskrána sína, hvað þá með augum lögfræðings sem hefði eftir atvikum áttað sig á því að þar kunni að felast grundvöllur fyrir bótakröfu. Svo ekki sé nú minnst á það að umræddur læknir hafi ekki nefnt það einu orði við kæranda að blæðingin hafi „ekki greinst rétt fyrr en 4 dögum síðar”. Markmið laganna sé að tryggja réttindi sjúklinga sem verði fyrir mistökum (rýmri skilgreining mistaka en þekkist í öðrum öngum skaðabótaréttarins) í heilbrigðiskerfinu, ekki að leggja á þá óraunhæfar kröfur um að gæta réttar síns á meðan þeir séu ekki færir um það. Það sé afar ósanngjarnt að ætla að kærandi hafi mátt gera sér grein fyrir tjóni sínu þegar hún lá á spítala eftir aðgerðirnar og hvað þá fyrstu mánuðina á eftir. Kærandi muni lítið frá þessum árum og öll orka hennar hafi farið í það að reyna að lifa af og ná einhvers konar jafnvægi og bata í sínu lífi.

Kærandi telji rétt að miða við að hún hafi í allra fyrsta lagi „mátt fá vitneskju" um tjón sitt þegar henni hafi verið vísað í endurhæfingu á Grensás X og hafi farið í viðtal hjá endurhæfingalækni. Á þeim tímapunkti hafi hún fyrst verið tilbúin að hefja ferli þar sem farið hafi verið yfir heildarmynd veikindanna, afleiðingarnar og horfurnar. Það sé í slíku ferli sem sjúklingur fái fyrst raunhæft tækifæri til að skilja að upphafleg meðferð hafi hugsanlega verið röng og að afleiðingarnar séu meiri en ella hefði orðið. Þetta sé í samræmi við dóm Landsréttar í máli nr. 528/2023, þar sem talið hafi verið að tjónþoli hefði ekki getað gert sér grein fyrir bótaskyldu tjóni fyrr en læknar hafi tekið ákvörðun um að breyta meðferð hans, löngu eftir að einkenni hafi komið fyrst fram. Á meðan sjúklingur sé í virku bataferli og vonist eftir bata sé ósanngjarnt að telja að hann hefði „mátt vita“ af varanlegu tjóni.

Við mat á því hvenær kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst verði að líta til heilsufars hennar í kjölfar áfallsins. Kærandi hafi gengist undir þrjár heilaskurðaðgerðir á skömmum tíma og hafi í kjölfarið glímt við alvarlegt andlegt áfall, ofsakvíða, mikla þreytu og úthaldsleysi en í þessu samhengi sé rétt að árétta að kærandi hafi fyrir verið að eiga við andleg einkenni svo sem kvíða sem hafi sett hana í enn veikari stöðu til þess að takast á við áfall sem þetta. Þetta sé allt eitthvað sem þurfi að taka inn í myndina. Þessi einkenni, sem staðfest séu í sjúkraskrám, hafi verulega skert getu hennar til að átta sig á orsakasamhengi málsins og gæta réttar síns. Almennt taki það fólk sem verði fyrir heilablóðfalli töluverðan tíma að jafna sig og oft sé miðað við að minnsta kosti tvö ár. Kærandi telji að horfa þurfi til sérstöðu andlegra veikinda og þeirra áhrifa sem alkunna sé að þau geti haft á bæði rökhugsun og framtakssemi. Nánar tiltekið felist í andlegum veikindum að þau geti beinlínis komið í veg fyrir að þeir sem sannarlega hafa orðið fyrir tjóni, bæði átti sig ekki endilega fyllilega á því en eins sæki ekki rétt sinn jafnskjótt og þeir sem séu andlega heilbrigðir. Í tilviki kæranda hafi andleg veikindi hennar meðal annars verið þess eðlis að hún hafi þurft að leita á bráðamóttöku geðsviðs og ítrekað sé getið um ofsakvíða í sjúkraskrá hennar sem fyrr segi. Þá megi sjá að hún hafi leitað á Landspítala í X og fengið í framhaldi tilvísun á Grensás. Við mat á því hvenær kærandi hafi mátt fá vitneskju verði því að taka tillit til slíkra aðstæðna í ljósi eðlis veikinda hennar. Það sé andstætt markmiðum laganna að ætla einstaklingi í slíku ástandi að bera kennsl á læknamistök strax í kjölfar lífshættulegra veikinda, flókinna aðgerða og endurhæfingar.

Kærandi byggi á því að fyrningarfrestur hafi í fyrsta lagi byrjað að líða X, nánar tiltekið í X þegar henni hafi verið vísað í endurhæfingu á göngudeild Grensáss. Það hafi verið fyrst við þá ítarlegu skoðun og fræðslu sem þar hafi farið fram sem kærandi hafi fengið forsendur til að skilja eðli og umfang varanlegs tjóns síns og tengja það við þá vangreiningu sem hafi átt sér stað í upphafi ferlisins. Kærandi hafi hitt D, endurhæfingalækni þann X og í ítarlegri göngudeildarnótu hennar megi sjá að kærandi virðist á þessum tímapunkti fyrst hafa áttað sig á þeim mistökum sem hafi verið gerð og komi meðal annars fram að yfir hana hellist oft kvíði, kvíðaköst og miklar hugsanir. Þá hafi kærandi opnað sig þar um að á hana hafi ekki verið hlustað þegar hún hafi fyrst leitað heilbrigðisþjónustu. Þá sé getið um að kærandi hafi leitað sér aðstoðar sálfræðings í kjölfar áfallsins. Kærandi hafi ekki fengið frekari meðferð eftir þetta viðtal á Landspítala, ekki að hennar vali, en hafi þess í stað haldið áfram sálfræðimeðferð hjá sálfræðingi sínum. Þegar litið sé til dómafordæma, svo sem Lrd. 174/2019, hafi til að mynda verið horft til þess hvenær meðferð sé fullreynd eða sérfræðiálit liggi fyrir. Umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands í október 2025, sem sé innan fjögurra ára frá X, og sé krafan því réttilega fram komin og ófyrnd. Þegar deilt hafi verið um það hvenær kæranda megi hafa verið tjón sitt ljóst í vátryggingarétti hafi oft verið miðað við það hvenær viðkomandi hafi verið vísað til sérfræðings. Hægt sé að líta til þeirra sjónarmiða til hliðsjónar.

Kærandi hafi enn verið að jafna sig eftir heilaskurðaðagerðir á því tímabili sem Sjúkratryggingar Íslands vilji leggja til grundvallar og hafi verið haldin ofsakvíða og andlegum veikindum sem hafi verið til þess fallin að hafa áhrif á það hvenær henni hafi mátt vera tjón sitt ljóst. Það sé því beinlínis rangt að miða við það að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða þegar hún hafi legið á spítala eftir aðgerðirnar, hvorki þá fyrstu né þá síðustu.

Kærandi hafi ítrekað leitað til heilbrigðisstarfsmanna með skýr einkenni um alvarlegt ástand í höfði (nístandi höfuðverk, rafstraumstilfinningu, ljósfælni, ógleði) dagana X., X. og X. Í öll skiptin hafi hún verið vangreind með vöðvabólgu eða spennuhöfuðverk og send heim án viðeigandi rannsókna (t.d. sneiðmyndatöku). Hefði rétt greining farið fram fyrr, hefði verið unnt að koma í veg fyrir rof æðagúlsins og þar með það stórfellda heilsutjón sem hafi hlotist af heilablæðingunni. Meðferðinni hafi því ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið, sbr. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi búi við varanlegar afleiðingar tjónsins, þar með talið skynáreiti, jafnvægisleysi, ljósfælni, þreytu og verulega skerta starfsorku. Þessar afleiðingar séu mun meiri en sanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sérstaklega þar sem rekja megi þær til tafa á greiningu.

Að öllu virtu telji kærandi allt benda til þess að koma hefði mátt í veg fyrir það tjón sem hún hafi orðið fyrir vegna athafna og athafnaleysis starfsmanna Landspítala, Læknavaktarinnar og C. Þá telji hún jafnframt að krafa hennar sé ekki fyrnd. Til hliðsjónar megi vísa til hliðstæðs máls, nr. 014/2026 (MÖK) hvar byggt hafi verið á sambærilegum sjónarmiðum og hafi Sjúkratrygginga Íslands dregið til baka þá ákvörðun sína að málið væri fyrnt, en í því máli hafi atvik átt sér stað árið 2017. Ekki verði séð að rök séu fyrir því að niðurstaða þessa máls sé á annan veg enda um svipuð veikindi að ræða, þ.e. heilablóðfall og í því máli hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig byggt á því að tjónþola hefði mátt vera tjón sitt ljóst eftir aðgerð eða í legunni á spítala.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 27. október 2025. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og Landspítalanum og hafi byrjað þann X. Með umsókn hafi borist sjúkraskrárgögn frá Landspítala fyrir tímabilið X til X og - C fyrir tímabilið X til X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu, vegna þessa hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega. Þann 9. janúar 2026 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tölvupóstur frá lögmanni kæranda þar sem óskað hafi verið eftir endurskoðun á fyrri ákvörðun stofnunarinnar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2026, hafi kærandi verið upplýst um að málið yrði ekki endurupptekið, enda kæmi ekkert fram í rökstuðningi í beiðni um endurupptöku sem væri til þess fallið að breyta fyrri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru sé því haldið fram að Sjúkratryggingar Íslands geri ekki greinarmun á tveimur ólíkum atriðum. Annars vegar vitneskju kæranda um að hún hafi fengið heilablóðfall og hins vegar vitneskju um heilsutjónið og umfang þess og að það megi rekja til vangreiningar eða mistaka. Vegna þessa vilji Sjúkratryggingar Íslands ítreka það sem fram komi í afstöðu stofnunarinnar til endurupptöku, dags. 28. janúar 2026, þar sem segi að við útskrift kæranda af Landspítala þann X hafi verið ritað bréf til sjúklings þar sem meðal annars sagði:

„blæðing frá hægri æðagúl (aneurysma) á e. Cerebrí media fyrir 14 dögum sem ekki greinist rétt fyrr en 4 dögum seinna“.

Þannig sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hefði að minnsta kosti mátt vera tjón sitt ljóst við útskrift þann X þegar henni hafi verið sagt að blæðing frá hægri æðagúl hefði ekki greinist rétt fyrr en fjórum dögum eftir fyrstu komu, vegna umræddra einkenna. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum þann 27. október 2025, en þá hafi verið liðin meira en fjögur ár frá því að kæranda hefði mátt vera tjón sitt ljóst. Í 1. mgr. 19. gr. komi fram að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Í því sambandi vilji Sjúkratryggingar Íslands jafnframt benda á að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu, heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera.

Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 338/2017, 603/2022 og 003/2024. Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað hvert tjón sitt væri, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hún hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Varðandi athugasemdir í kæru um að líta verði til heilsufars kæranda í kjölfar áfallsins við mat á því hvenær henni hefði mátt vera tjón sitt ljóst og athugasemdir um að það taki fólk, sem verði fyrir heilablóðfalli, almennt töluverðan tíma að jafna sig eftir aðgerð þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að kröfur um bætur fyrnist ekki um leið og sjúklingi megi vera tjón sitt ljóst heldur sé fyrningarfrestur fjögur ár og þannig hafi sjúklingar svigrúm til að sækja um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Að öðru leyti telji Sjúkratryggingar Íslands að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar frá 20. nóvember 2025 og afstöðu stofnunarinnar til endurupptöku málsins, dags. 28. janúar 2026. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðun stofnunarinnar og gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda sem fór fram á C og Landspítala og hófst þann X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur þágildandi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 27. október 2025. Sjúkratryggingar Íslands telja ljóst að kærandi hafi haft vitneskju um tjón sitt strax eftir aðgerðina þann X en í síðasta lagi við seinni aðgerðina þann X. Kærandi byggir á því að það hafi ekki verið fyrr en í fyrsta lagi í X þegar henni hafi verið vísað í endurhæfingu á göngudeild Grensáss og fyrst við þá ítarlegu skoðun og fræðslu sem þar hafi farið fram sem hún hafi fengið forsendur til að skilja eðli og umfang varanlegs tjóns síns og tengja það við vangreininguna í upphafi ferlisins.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi leitaði á C og síðar bráðamóttöku Landspítala X. – X vegna mikils höfuðverkjar, sem líklega var talinn skýrast af vöðvabólgu eða spennuhöfuðverk, og hún send heim án nánari rannsókna. Þann X var kærandi flutt með sjúkrabíl á Landspítala þar sem hún var myndrannsóknir sýndu heilablæðingu og æðagúl. Aðgerð var framkvæmd X og kærandi var síðan útskrifuð X og segir meðal annars svo í útskriftarnótunni „blæðing frá hægri æðagúl (aneurysma) á e. Cerebrí media fyrir 14 dögum sem ekki greinist rétt fyrr en 4 dögum seinna“. Við eftirlit í X kom í ljós að leki var til staðar og gekkst kærandi því undir aðgerð þann X þar sem klemma var sett á æðina.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að þegar kærandi var útskrifuð af Landspítala X og þá búin að fá upplýsingar um að vangreining hefði orðið á blæðingu frá æðagúl hafi henni mátt vera ljóst tjón sitt eða í síðasta lagi við seinni aðgerðina þann X en samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á C og Landspítala sem hófst þann X við í síðasta lagi X þegar kærandi hafði gengist undir tvær aðgerðir vegna heilablæðingar og hún hafði fengið upplýsingar um að æðagúll hefði ekki greinst rétt í upphafi og henni mátti vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 27. október 2025 þegar liðin voru X ár og X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson