Mál nr. 136/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 136/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. nóvember 2025 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 12. október 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2025, var atvikið fellt undir þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C og var bótaskylda viðurkennd og kæranda metnar þjáningabætur, bætur vegna tímabundins atvinnutjóns, varanlegur miski var metinn 10 stig og varanleg örorka 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. mars 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á mati Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku.

Í kæru segir að þann X hafi kærandi verið […] með þeim afleiðingum að hann hafi slasast alvarlega á fingri. Kærandi hafi leitað strax á C hvar hann hafi verið saumaður en ekki hafi verið framkvæmd frekari skoðun á fingri. Hreyfigeta hafi ekki verið prófuð fyrir deyfingu og hafi hann hvorki fengið stífkrampasprautu né sýklalyf. Þremur dögum síðar hafi kærandi leitað til D til umbúðaskipta og í kjölfarið þann X aftur til umbúðarskipta. Kærandi hafi þá verið töluvert þjáður og hafi áverkinn enn litið verulega illa út og hafi hann verið sendur af heimilislækni til röntgenmyndatöku sem hafi sýnt beináverka og hafi hann í framhaldinu verið settur á sýklalyf. Við frekari rannsóknir hafi komið í ljós að kærandi hefði hlotið sinaáverka á langa þumalbeygivöðvann (FPL) og á skyntaug í hægri þumli. Kærandi hafi þurft að undirgangast aðgerð á Landspítala í kjölfarið.

Þann 12. október 2022 hafi málið verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og gerð krafa um bætur á grundvelli þágildandi laga um sjúklingatryggingar nr. 111/2000. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags 21. nóvember 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C þann X og hafi bótaskylda verið viðurkennd samkvæmt 1. tölul 2. gr. laga nr. 111/2000. Í kjölfarið hafi kærandi gengist undir mat hjá E lækni þann 24. september 2025 hvar tjón hans vegna sjúklingatryggingaatburðarins hafi verið metið til 10 stiga varanlegs miska og hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að einkenni hans hefðu leitt til 3% varanlegrar örorku. Áður hafi einkenni kæranda verið metin til 20 stiga miska með matsgerð F læknis, dags. 12. nóvember 2023, vegna kröfu í frítímaslysatryggingu kæranda.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands varðandi umfang tjóns hans. Kærandi telji að varanlegur miski samkvæmt sérfræðiálit tryggingarlæknis Sjúkratrygginga Íslands sé of lágt metinn og að mat stofnunarinnar á varanlegri örorku kæranda sé í engu samræmi við þær afleiðingar sem slysið hafi haft á aflahæfi hans til framtíðar.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna frítímaslysatryggingar en með matsgerð F læknis hafi kærandi verið metinn til 20 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að um sé að ræða alvarlegan [áverka] á hægri þumal, […] í gegnum beygjusin, taugastreng og inn í nærhluta fjærkjúku. Hafi umfang áverkans ekki verið greint til að byrja með og þegar hann hafi loks komið í ljós hafi ekki verið hægt að gera við taug fingursins með aðgerð. Í kjölfarið hafi kærandi mátt þola endurteknar sýkingar. Varanlegum einkennum kæranda sé meðal annars lýst á þann hátt að um sé að ræða endurtekna viðkvæmni, óþægindi og stirðleika í fingri og sé fingurinn í raun gagnslítill. Þá glími hann jafnframt við hvíldaróþægindi og kuldaóþol. Það hafi verið mat læknisins að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væru 20 stig með vísan til VII.A.d.1. liðar í miskatöflum örorkunefndar.

Með matsgerð E tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2025, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar verið metin 17 stig og þar af 7 stig vegna grunnsjúkdóms. Í niðurstöðu þess mats sé alvarleika einkenna kæranda lýst á svipaðan hátt. Varðandi grunnsjúkdóm sé vísað til þess að stífaður kjúkuliður í góðri stöðu sé metinn til 5 stiga en hefði líklega verið 2 stig hefði meðferð verið rétt frá upphafi og að taugaáverki ölnart á fingurgómnum sé hæfilega metinn 5 stig. Varðandi heildaráverka sé vísað til VII.A.d. liðar í miskatöflum líkt og í fyrra mati og séu einkenni kæranda heimfærð til missis á fjærkjúku og hluta af nærkjúku þumals og því talinn vera 17 stig. Það hafi verið niðurstaða matsins að miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins væri 10 stig.

Af framangreindum samanburði megi sjá að matslæknum beri saman um að einkenni kæranda séu varanleg, alvarleg og hafi valdið honum umtalsverðum miska í daglegu lífi. Hins vegar telji kærandi í ljósi þess að hann geti svo gott sem ekkert notað þumalfingur og komi fram í mötunum að fingurinn sé gagnslítill og fjærkjúkan svo ónýt að hann væri betur kominn án hennar að heimfæra ætti einkenni hans undir missi á þumalfingri. Miða beri við forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð F sem sé sérhæfður í handarskurðlækningum. Þar sé miðað við missi þumals þar sem miski sé metinn allt að 23 stig en ekki við missi á fjærkjúku og hluta af nærkjúku þumals þar sem miski sé metinn allt að 17 stig líkt og í sérfræðiáliti Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji því að 20 stig séu rétt mat á heildarmiska.

Þá geri kærandi athugasemd við mat tryggingarlæknis Sjúkratrygginga Íslands á hversu stórt hlutfall af heildarmiska megi rekja til grunnsjúkdóms. Miðað sé við að hæfilegt sé að meta 5 stig vegna taugaáverka sem ekki hefði gróið en hins vegar liggi fyrir í málinu að kærandi hafi ekki farið í aðgerð fyrr en tveimur vikum eftir að hann hafi hlotið áverkann. Fram komi í matsgerð F að umfang áverkans hafi ekki verið greint í byrjun og í aðgerð þann X hafi ekki verið hægt að gera við taug. Tímasetning aðgerðar á taugaáverka hafi töluverða þýðingu fyrir batahorfur og telji kærandi að hefði áverki hans verið rétt greindur í byrjun og hann sendur strax til aðgerðar hefðu einkenni hans vegna taugaáverkans orðið töluvert minni. Kærandi telji því hóflegt að leggja til grundvallar að miðað við rétta meðferð hefði miski vegna taugaáverkans verið nær 0-2 stigum en 5 stigum.

Kærandi byggi á því að heildarmiski vegna áverkans og rangrar meðferðar teljist því vera 20 stig og miski vegna grunnsjúkdóms ekki hærri en 4 stig. Væri í ljósi framangreindrar umfjöllunar því rétt að meta miska vegna sjúklingatryggingaatburðarins að minnsta kosti 16 stig.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé lagt mat á varanlega örorku kæranda samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Við matið hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið X árs þegar hann hafi orðið fyrir líkamstjóninu. Þá hafi verið litið til þess að öll einkenni kæranda verði ekki rakin til sjúklingatryggingaratburðarins heldur einnig til grunnsjúkdóms, þ.e. afleiðinga slyssins sjálfs. Raktar séu þær afleiðingar sem kærandi búi nú við vegna sjúklingatryggingaatburðar, þ.e. veruleg viðkvæmni, verkir og ofurnæmni í fjærkjúku hægri þumalfingurs, ásamt stirðleika og hreyfiskerðingu á kjúkulið. Þá er lýst þeim áhrifum sem einkenni kæranda hafa haft á vinnugetu en hann starfi mest við tölvuvinnu sem einkenni hans hái honum við. Þá hafi hann takmarkað grip og fái verk við álag líkt og að nota tölvumús lengi við vinnu. Hann þurfi reglulega að taka sér hlé frá störfum og hvíla höndina auk þess sem hann taki verkjalyf daglega.

Við matið hafi Sjúkratryggingar Íslands litið til þess að kærandi hafi hækkað í launum frá því að hann varð fyrir tjónsatburði. Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til grundvallar að varanlegar afleiðingar kæranda væru þess eðlis að þær muni líklega skerða getu tjónþola til að sinna þeirri vinnu sem hann hafi stundað og þurfi hann jafnvel að minnka starfshlutfall. Það hafi verið álit Sjúkratrygginga Íslands þrátt fyrir framangreint að varanleg örorka kæranda væri réttilega metin 3%. Kærandi geti með engu móti sætt sig við þá niðurstöðu enda ljóst að áhrif sjúklingatryggingaatburðarins á aflahæfi hans séu stórlega vanmetnar og í engu samræmi við raunveruleg áhrif einkenna á starfsgetu.

Í fyrsta lagi bendi kærandi á það að þrátt fyrir að einhver einkenni megi rekja til grunnsjúkdóms, þ.e. afleiðinga slyssins sjálfs, þá sé ljóst að sú ranga læknismeðferð, sem hafi verið staðfest af Sjúkratryggingum Íslands hafi valdið bróðurparti þeirra einkenna sem hann sé að glíma við. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að því að miski hans væri 10 stig og eru 3% varanleg örorka í engu samræmi við það mat. Þá sé engan rökstuðning að finna í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á því hvers vegna stofnunin telji bera svo mikið á milli miska og varanlegrar örorku. Jafnframt vísi kærandi til fyrri umfjöllunar varðandi að varanlegur miski hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé vanmetinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og eigi mat á varanlegri örorku að styðjast við þann raunverulega miska sem hann hafi orðið fyrir vegna atburðarins.

Í öðru lagi bendi kærandi á að þumall hans sé svo gott sem gagnslaus og vinna hans felist að mestu í leyti í tölvuvinnu sem krefjist nákvæmra handahreyfinga og gripstyrks sem kærandi sé illfær um. Kærandi hafi sótt ýmis námskeið í tengslum við vinnu sína á tölvur en hins vegar hafi hann hvorki grunn- né framhaldsmenntun í faginu. Það veiki töluvert stöðu hans á vinnumarkaði en verði úr að hann geti ekki lengur sinnt slíkri vinnu standi honum ekki aðrar stöður til boða sem reyni minna á þumal, til að mynda við kennslu í faginu eða álíka störf. Enn fremur beri að nefna að menntun kæranda sé við […] sem sé líkamlegt starf sem krefjist töluverðra fínhreyfinga sem kærandi sé ekki fær um og sé því útséð um að hann gæti snúið til slíkra starfa. Þá veki kærandi athygli á því að myndi hann leita annarra starfa þá séu þau störf sem standi honum til boða utan tölvustarfa almennt líkamleg störf og verkamannavinna sem hann gæti illa eða alls ekki sinnt vegna áverkans. Það sé því ljóst að kærandi eigi þess ekki kost að takmarka tjón sitt að því leyti að skipta um starfsvettvang og þó að hann gæti það myndi það líklega leiða til umtalsverðrar tekjuskerðingar. Þá hafi kærandi verið X árs þegar slysið hafi orðið og sé því orðinn X ára en þekkt sé að starfsmöguleikar fólks skerðist verulega á síðari hluta starfsævinnar.

Í þriðja lagi mótmæli kærandi því að tekjur hans gefi til kynna að aflahæfi hans sé og muni ekki verða skert. Tekjur kæranda hafi á ársgrundvelli hækkað frá árinu X, þegar tjónsatburður hafi orðið, til ársins X um ríflega 600.000 kr. eða um 52.000 kr. á mánuði. Það sé því ekki um ræða verulega hækkun en skýrist hún aðallega af kjarasamningsbundnum hækkunum, bónusgreiðslum til allra starfsmanna óháð starfsframlagi og því að kærandi skipti um starf. Það sé ljóst af lýsingum á einkennum kæranda og áhrifum þeirra á starfsgetu að ekki sé víst að hann nái að sinna því starfi til frambúðar og taki Sjúkratryggingar Íslands meðal annars undir það í mati sínu á varanlegri örorku þar sem vísað sé til þess að hann gæti þurft að minnka starfshlutfall sitt. Komi til þess að kærandi þurfi að minnka við sig vinnu eða hreinlega missi starf sitt sé ljóst að möguleikar hans á tekjuöflun séu verulega skertir vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og beri að taka tillit til þess við mat á varanlegri örorku hans. Því sé ljóst að varanleg örorka kæranda sé gróflega vanmetin í hinni kærðu ákvörðun.

Í ljósi alls framangreinds telji kærandi ljóst að varanleg læknisfræðileg örorka hans og hlutfall grunnsjúkdóms af heildarmiska sé vanmetin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þá telji kærandi að mat á varanlegri örorku hans sé í engu samræmi við miska hans og raunveruleg áhrif á aflahæfi hans til frambúðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 12. október 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Heilbrigðisstofnun C þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 21. nóvember 2025, hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Heilbrigðisstofnun C þann X. Þá hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 10 stig og varanleg örorka 3%.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á matsgerð E læknis, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni, við mat á varanlegum miska. Matið hafi verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Kærandi hafi hlotið [ráverka] á þumalfingur og við slysið skorið í sundur beygjusin þumalsins og ölnartaug á fingurgómnum. Þá telji stofnunin ljóst, með tilliti til fyrirliggjandi gagna máls, að sá áverki sem kærandi hafi hlotið hafi ekki verið þess eðlis að hægt hefði verið að laga taugaáverka þrátt fyrir að hann hefði farið í aðgerð strax, enda um að ræða hárfínar taugar í fingurgóm sem teknar hafi verið í sundur við umrætt slys. Við skoðun á matsfundi, dags. 24. september 2025, hafi kærandi ekki getað beygt fjærkjúkulið en styrkur við beygju og réttu um grunnlið þumalsins hafi verið eðlileg, eins á hægri og vinstri hendi. Í matsgerð hafi einnig komið fram:

„Aðspurður ítrekað er [kærandi] alveg sammála því að nærkjúka (phalanx proximalis) þumals er eðlileg, vandamálið snýst um kjúkuliðinn (IP-lið) og fjærkjúkuna.“

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að í matsgerð E, dags. 13. október 2025, sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar.

Að öðru leyti sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2025. Að mati stofnunarinnar sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrrnefndri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C þann X.

Samkvæmt þágildandi 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2025, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandi tjónþola eins og það er í dag. Að mati Sjúkratrygginga eru einkenni tjónþola ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og er litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Niðurstaða stofnunarinnar er að mati á afleiðingum sé rétt lýst í áðurnefndri matsgerð og að rétt sé metið með vísan til skaðabótalaga og miskataflna örorkunefndar. Þar af leiðandi munu Sjúkratryggingar byggja ákvörðun sína um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins á niðurstöðu matsgerðarinnar, að undanskildu mati á varanlegri örorku.“

Í álitsgerð E læknis, dags. 13. október 2025, sem lagði mat á heilsutjón kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er læknisskoðun þann 24. september 2025 lýst svo:

„A kemur vel fyrir, skýrir trúverðuglega frá sínum einkennum og vandamálum. Skoðun snýst nú um efri útlimi. A kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Það er ekki að sjá aflaganir á höndum utan hægri þumals þar sem fjærkjúkan er verulega rýrnun sérstaklega ölnarmegin. Lófabunguvöðvar þumals er aðeins rýrari á hægri en vinstri en lófabunguvöðvar litla fingurs eru eðlilegir og eins á báðum höndum. Styrkur í lófagripi er góður. Skyn allra fingra er eðlilegt nema þumalfingur hægri. Það er 2 cm ör yfir grunnlið þumals hægra megin þetta er vel gróið og ekki viðkvæmt. A þolir ekki snertingu á fingurgóm þumals og færist undan snertingu. Mældir eru hreyfiferlar:

Grunnliður (MCP)	Hægri	Vinstri
Rétta	0°	0°
Beygja	45°	45°
Kjúkuliður (IP)
Rétta	0°	0°
Beygja	20°	40°

 

Hér er um að ræða þegar undirritaður beygir fjærkjúkuliðinn en A getur sjálfur ekki beygt þannig að beygjusin virkar ekki. Styrkur við beygju og réttu um grunnlið þumalsins er eðlileg og eins á hægri og vinstri. Mæld eru ummál á framhandleggjum 5 cm neðan við olnbogabót hægri 31,5 cm, vinstri 31,0 cm. Það eru veruleg eymsli og aukin fyrirferð á kjúkulið þumalsins. Aðspurður ítrekað er A alveg sammála því að nærkjúka (phalanx proximalis) þumals er eðlileg, vandamálið snýst um kjúkuliðinn (IP-lið) og fjærkjúkuna.“

Í álitsgerð E segir svo í kaflanum samantekt og álit:

„Það er ljóst samkvæmt gögnum að um er að ræða alvarlegan [áverka] sem telst svöðusár á þumli og er þetta grunnsjúkdómur. Í slysinu mun A hafa […] í sundur beygjusin þumalsins og ölnartaug á fingurgómnum. Þá er […] upp í fjærkjúkuna sem sést vel á röntgenmynd og skemmd á kjúkuliðnum.

Við mat á grunnsjúkdóm verður að ætla að taugaáverki sé til staðar og verði ekki lagaður en um er að ræða hárfínar taugar í fingurgóm sem eru teknar í sundur af […] og verða ekki bættar með aðgerð. Líklegt verður að telja að beygjusin hefði getað gróið ef aðgerð hefði farið fram strax og kjúkuliðurinn staðið sig betur ef ekki hefði tilkomið sýking án meðferðar í upphafi. Grunnsjúkdómurinn myndi því teljast vera skerðing á hreyfifærni um kjúkulið og taugaáverki ölnart á fingurgóm þumals.

Þegar tekið er mið að grunnsjúkdómnum og tímabundinni óvinnufærni myndi undirritaður ætla að ef aðgerð hefði verið framkvæmd strax ætti A hafa getað komist til sinna tölvustarfa og vinnu á mús þegar sár er fullgróið og ekki óeðlilegt að miða við 6 vikur þar sem um er að ræða […] upp í bein sem veldur verulegum verkjum og langvarandi bólgu. Því telst tímabundið atvinnutjón og þjáningarbætur vegna grunnsjúkdóms vera 6 vikur.

Staða A í dag er þannig að fjærkjúkan er ónýt og væri hann betur kominn án hennar. Líklegt verður að telja að við stúfhögg á henni þyrfti að fara upp í nærkjúkuna en ekki upp í grunnlið og því stúfhögg á fjærenda nærkjúkunnar.

Með vísan í töflur Örorkunefndar varðandi grunnsjúkdóminn kafli VII A, ef kjúkuliður er stífaður í góðri stöðu er miskatala 5. Hér telur undirritaður líklegt að miskatala vegna slyssins myndi ná 2 stigum ef meðferð hefði verið rétt í upphafi.

Vegna taugaáverka ölnart á fingurgómnum er vísað í kafla VII Ae, hér er miskatala 7 stig. Ef um er að ræða fullkominn taugaáverka á þumli en á hægri þumli hjá rétthentum manni. Hér er eingöngu um að ræða fingurgóminn sjálfan ölnarmegin, ekki nærkjúkuna og miskatala hér því hæfileg 5 stig vegna taugaáverka sem ekki hefði gróið. Miskatala vegna grunnsjúkdóms telst því vera 7 stig.

StaðaA í dag fellur undir töflur Örorkunefndar kafli VII Ad, missir á fjærkjúku og hluta af nærkjúku þumals 17%.

Því telst heildarmiski vegna sjúklingatryggingaratburðar vera 10 stig.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn hjá E og Sjúkratryggingum Íslands og telur að miða eiga við niðurstöðu matsgerðar F læknis, dags. 12. nóvember 2023, sem sé sérhæfður í handaskurðlækningum. Í matsgerðinni er skoðun á matsfundi þann 10. nóvember 2023 lýst svo:

„Tjónþoli er í góðu jafnvægi og svarar vel spurningum. Skoðun beinist að efri útlimum.

Tjónþoli lyftir handleggjum beint upp, fer með hendur aftur fyrir hnakka og aftur mjóbak. Olnbogar beygjast og réttast eðlilega. Snúningshreyfing er jöfn og eðlileg.

Það er dálítill stirðleiki í vinstri úlnlið, beygja er 50°, 70° hægra megin, rétta (ectension) er svipuð.

Þumalbunga er rýrari hægra megin. Fingur réttast og kreppast nema þumall er undanskilinn, það er engin hreyfing í þumallið. Hnúaliðurinn hreyfist þokkalega. Fjarkjúka þumalsins er mjög rýr. Það er stundum eins og smá titringur í þumlinum endurtekið á meðan viðtal fer fram. Tjónþoli sýnir endurtekið mikla viðkvæmni. Hann passar mjög vel upp á þumalinn við allt sem gert er og þegar matsmaður nálgast þumalinn þá er hann greinilega á varðbergi. Öll snerting veldur talsverðu viðbragði og þetta er í raun margendurtekið og algjörlega ljóst að fjærkjúka þumalsins þolir í rauninni ekki snertingu. Þetta viðkvæma svæði nær svona rétt nærmegin (proximalt) við IP-liðinn en þreifing á miðri miðkjúku eru ekki óeðlilega sár þótt þar sé ör eftir aðgerð þar sem náð var í beygjusinina og hún saumuð.“

Í samantekt og niðurstöðu örorkumatsins segir meðal annars svo:

„Hér er um að ræða alvarlegan [áverka] á hægri þumli, […] í gegnum beygjusin, taugastreng og inn í nærhluta fjærkjúku. Umfang áverkans í raun ekki greint í byrjun en kom í ljós síðar og aðgerð var gerð X þar sem sinin var saumuð föst og hnýtt yfir járnstykki yfir nögl þumalsins, ekki var hægt að gera við taug. Í kjölfarið voru endurteknar sýkingar. Lýst er endurtekið viðkvæmni í þumlinum og stirðleika. Tjónþoli hefur veruleg óþægindi í kjölfar þessa áverka og getur í raun mjög lítið notað hægri þumal.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er litið til miskatöflu Örorkunefndar frá 2019. Þumallinn er gagnslítill vegna viðkvæmni, sem lýst er að framan, einnig eru hvíldaróþægindi og kuldaóþol. Vísað er til liðar VII.A.d.1. og að öllu virtu er varanleg læknisfræðileg örorka metin 20%.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir [áverka] á hægri þumli og er honum ítarlega lýst með skemmdum á taugum og sin. Í matsgerð F læknis, dags. 12. nóvember 2023, er því lýst og færð rök fyrir að ef vel hefði tekist til þá hefðu afleiðingar þessa verið skerðing á hreyfifærni um kjúkulið og taugaáverki ölnart á fingurgóm þumals. Með vísan til liðar VII.A.d.5. í miskatöflum örorkunefndar hefði það leitt til 2 stiga miska vegna skerðingar á hreyfifærni og 5 stiga vegna taugaáverka með vísan til liðar VII.A.e.3.2. Grunnmiski kæranda er þannig 7 stig.

Miðað við lýsingu er viðkvæmni í þumlinum og stirðleiki. Kærandi hefur veruleg óþægindi í kjölfar þessa áverka og getur í raun mjög lítið notað hægri þumal. Þetta fellur best að lið VII.A.d.1. að mati úrskurðarnefndar sem leiðir til 20 stiga miska. Mismunur þessa, 13 stig, verður því rakinn til sjúklingatryggingaratburðar. 

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að miski kæranda verði metinn 13 stig vegna afleiðinga sjúklingatryggingatburðar.

 

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

[…]

 

Í svörum tjónþola við spurningalista og matsgerð Sjúkratrygginga kemur fram að tjónþoli er menntaður […] og vann við það í X ár en skipti um starfsvettvang árið X. Frá þeim tíma hefur tjónþoli starfað við […]hjá G frá X þar sem hann fæst helst við […]. Þá hefur tjónþoli sótt fjölmörg námskeið í tengslum við […].

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X árs þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er horft til lýsingar á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga og umfjöllun í matsgerð, dags. 13.10.2025. Af gögnum málsins er ljóst að ekki verða öll einkenni tjónþola rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gera verður ráð fyrir að aflahæfi hefði verið skert, þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað, vegna grunnástands, þ.e. slyssins sjálfs. Þau einkenni sem hrjá tjónþola í dag vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar eru veruleg viðkvæmni, verkir og ofurnæmni í fjærkjúku hægri þumalfingurs, ásamt stirðleika og hreyfiskerðingu á kjúkulið.

Í svörum tjónþola við spurningalista kemur fram að hann starfi mest við tölvuvinnu og einkenni hans hái honum við það starf auk þess sem hann hefur mjög takmarkað grip. Í matsgerð kemur fram að tjónþoli sé verkjalaus í hvíld en fær verk við álag eins og þegar hann er búinn að nota mús lengi við tölvuvinnu, þá þarf hann að stoppa og hvíla höndina. Einnig þarf hann að taka verkjalyf reglulega, sérstaklega eftir mikið álag.

Samkvæmt upplýsingum RSK er þó ekki að sjá að sjúklingatryggingaratburður hafi haft áhrif á tekjur tjónþola, heldur hafa tekjur hans farið hækkandi. Þá greindi tjónþoli frá því á matsfundi að hann […] væri þegar kominn með nýtt starf, á hærri launum.

Það er þó mat Sjúkratrygginga að þær varanlegu afleiðingar sem tjónþoli býr við í dag í kjölfar slyssins og sjúklingatryggingaratburðar séu þess eðlis, að þegar til frambúðar er litið, muni þær líklega skerða getu tjónþola til að sinna þeirri vinnu sem hann hefur stundað og jafnvel þurfa að minnka við starfshlutfall sitt vegna þessa. Sá hluti skertrar vinnugetu og aflahæfis, sem er að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins og hefur verið metinn til 10 stiga miska hér að framan, verður því metin til örorku. Það er álit Sjúkratrygginga að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 3%.

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Fyrir liggur að kærandi var X ára gamall þegar slysið átti sér stað og gat því vonast til að vinna í X ár til viðbótar. Eins og rakið er hér að ofan þá er það álit úrskurðarnefndar að kærandi hafi orðið fyrir 13 stiga miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Þó að ekki hafi enn orðið aflatjón af áverka sé miðað við framlagðar tekjur verður að telja miðað við reynslu kæranda og starfa að líkur séu á því að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins leiði til þess að hann verði skemur á vinnumarkaði en ella. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda teljist því vera 7%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. nóvember 2025 um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda. Varanlegur miski kæranda er ákvarðaður 13 stig og varanleg örorka kæranda 7%.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku. Varanlegur miski kæranda er ákvarðaður 13 stig og varanleg örorka kæranda 7%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson