Mál nr. 180/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 180/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 3. mars 2026, kærði B f.h. tengdamóður sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. janúar 2026 á umsókn um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. desember 2025, var sótt um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. janúar 2026, var umsókninni synjað með þeim rökum að samkvæmt upplýsingum í umsókn séu skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt. Heimilt sé að samþykkja öryggiskallkerfi fyrir einstakling sem sé svo sjúkur að honum sé nauðsyn á slíkri þjónustu. Greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma og að jafnaði skuli umsækjandi búa einn. Samkvæmt upplýsingum í umsókn sé þessum skilyrðum sem sett séu fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í öryggishnappi ekki fullnægt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2026. Með bréfi, dags. 6. mars 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. mars 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026. Engar athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku verði tekin til endurskoðunar og niðurstöður lagfærðar á þann veg að hún fái umræddan hnapp til þess að hámarka öryggi og velferð hennar.

Í kæru er greint frá því að búið sé að senda fjórum sinnum inn umsókn um neyðarhnapp fyrir kæranda. Tvær umsóknir hafi borist frá hjúkrunarfræðingi og ein frá lækni á Heilsugæslu C. Ein umsókn hafi einnig borist frá iðjuþjálfa sem starfi hjá dagdvöl aldraðra í C. Allir þeir einstaklingar sem hafi sótt um séu á einu máli um að kærandi þurfi á slíkum hnappi að halda.

Umboðsmaður kæranda hafi einnig verið í sambandi við […] í C og sjái hún um samskipti og aðstoð við þá skjólstæðinga sem þurfi á aðstoð Sjúkratrygginga Íslands að halda. Hún hafi aðstoðað hann og hann hafi leitað til hennar með þau svör sem hann hafi fengið. Hún hafi sent fyrirspurn fyrir hann til þess að fá upplýsingar með niðurstöður. A eigi svo vægt sé til orða tekið ekki orð yfir þessum niðurstöðum.

Þá segir að kærandi hafi misst manninn sinn fyrir X síðan og því búi hún ein í húsi sínu. Hún sé með alvarlega lungnaþembu og séu lungu hennar því í slæmu ástandi. Hún hafi því verið gjörn á að fá lungnabólgu og hafi þurft innlagna við á spítala vegna þessa. Hún hafi einnig notað „sterapúst“ til ná fram betri öndun þegar þörf sé á. Því megi að líkum leiða að súrefnismettun sé ekki alltaf sem best með þeim afleiðingum sem því geti fylgt.

Kærandi hafi einnig verið að kljást við svima og valdi það henni áhyggjum. Sviminn hafi það í för með sér að hún verði völt, til dæmis þegar hún sé að fara fram úr rúmi á morgnana. Nýlegt dæmi sé að hún hafi dottið á heimili sínu fyrir tveimur vikum síðan en blessunarlega hafi dóttir umboðsmanns kæranda verið hjá ömmu sinni og aðstoðað hana í þeim skakkaföllum. Hefði aðstoðar ekki notið hefði það getað haft slæmar afleiðingar.

Því sé ítrekuð nauðsyn slíks búnaðar fyrir kæranda. Það komi því mjög á óvart að hún skuli fá neitun á öryggishnappi til að bera á sér. Eins og segi í svarbréfi komi fram að greiðsluþátttaka geti verið vegna alvarlega lungnasjúkdóma og að jafnaði skuli umsækjandi búa einn. Bæði þessi skilyrði eigi við kæranda og því fái umboðsmaður hennar ekki skilið mótsögnina með að neita henni um þessa sjálfsögðu þjónustu sem hún eigi svo sannarlega rétt á að fá.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 8. janúar 2026, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Kærandi byggi mál sitt á því að hún búi ein, lugnateppusjúkdómur fari versnandi sem valdi svima og það sé saga um byltur. Ekkert bendi þó til þess að kærandi eigi sérstaklega á hættu að lenda í þannig aðstæðum að neyð skapist og að hún geti ekki gert vart við sig með síma, komi eitthvað upp á. Heimild Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða fyrir öryggiskallkerfi einskorðist við slík tilvik. Hverjum og einum sé frjálst að kaupa aðgang að slíku kerfi, en ríkið komi að aðeins að kostnaði við það í takmörkuðum tilvikum.

Öryggiskallkerfi komi ekki veg fyrir að einstaklingar falli eða meiðist. Til þess að koma í veg fyrir föll þurfi að byrja á því að huga að fallvörnum á heimili. Samkvæmt upplýsingum í umsókn og gátlista sé þessum skilyrðum sem sett séu fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í öryggishnappi ekki fullnægt.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki heimild fyrir greiðsluþátttöku og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um er að ræða fötluð börn skal jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Kærandi sækir um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi en slíkt hjálpartæki fellur undir lið 22 27 18 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 22 27 í fylgiskjalinu fjallar um viðvörunarhjálpartæki og þar er að finna þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Eftirfarandi segir í 1. tölul. í flokki 22 27:

„ Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði, sbr. 2. hér að neðan. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/-skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Samkvæmt umsókn kæranda um öryggiskallkerfi, dags. 5. desember 2025, útfylltri af D hjúkrunarfræðingi, eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„J44.9         CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE NOS

E11.9         SYKURSÝKI, TEGUND 2 ÁN FYLGIKVILLA

F32.9          DEPRESSIO MENTIS

R00.2         HJARTSLÁTTARÓÞÆGINDI

R42            SVIMI

R32            UNSPECIFIED URINARY INCONTINENCE“

Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„5. X ára sem býr ein og er með langt genginn lungnateppusjúkdóm sem versnar oft hratt. Einnig saga um byltur. Þarf að geta kallað eftir skjótri aðstoð. 6. Já, ef hún er með símann á sér. 7. Já. Nokkrum sinnum lent í mekanískum byltum eða vasovagal blóðþrýstingsfalli. Hefur þurft aðstoð aðstandenda sem hafa þá annað hvort séð hana detta eða hún hefur náð að skríða eftir símanum. Aldrei þurft innlögn vegna byltna eftir því sem ég best get séð. 8. Skert göngugeta vegna mæði, áætlað 50-100 m á jafnsléttu. Einnig jafnvægi ábótavant og er gjörn á svima án augljóssar skýringar. Er í sjúkraþjálfun. 9. Vitræn geta góð. 10. Ekki verið metin í þörf fyrir göngugrind. 11. Nei. 12. Innöndunartæki. P stæðiskort. 13. Að ósk umsækjanda. 14. Flokkur B.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„Býr ein í eigin húsnæði. Húsnæði á einni hæð. ER mikill lungnasjúklingur , COPD, með lyjavél heima. Fær andnauð. Fær svimaköst og er með skert jafnvægi Er með verki í stoðkerfi, á refitt með stöðubeytingar og erfitt að standa upp ef fellur. Hefur gerst og náði þá að mjaka sér að stól og toga sig upp. Langar að vera heima en er óörugg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Í skýringum við flokk 22 27 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að auk þeirra sjúkdóma sem tilgreindir eru í 1. tölul. í flokki 22 27 í fylgiskjalinu geti greiðsluþátttaka verið fyrir hendi vegna sambærilegra sjúkdóma sem verði til þess að einstaklingur sé líklegur til þess að falla og verða við það ófær um að standa á fætur og nota síma til að gera vart við sig. Nefnt eru í dæmaskyni hár aldur, hrumleiki, beinþynning eða annar stoðkerfissjúkdómur sem gerir einstaklingi erfitt að standa á fætur.

Samkvæmt því sem fram kemur í umsókn kæranda eru sjúkdómsgreiningar hennar meðal annars lungnateppusjúkdómur og svimi, sem orsaka byltuhættu. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ástand kæranda ekki sambærilegt því sjúkdómsástandi í flokki 22 27 sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á öryggiskallkerfi eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson