Mál nr. 96/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 96/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 5. febrúar 2026, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. nóvember 2025 á umsókn um styrk til kaupa á hraðlosunarbúnaði á þríhjól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. júlí 2025, var sótt um styrk til kaupa á þríhjóli ásamt hraðlosunarbúnaði á hjólið. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2025, var samþykktur styrkur til kaupa á umræddu hjóli en synjað um hraðlosunarbúnað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að búnaðurinn sé ekki samþykktur á þríhjól þar sem hjólið komi „standard“ með þeim eiginleika að auðvelt sé að taka hjólið saman. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2025, óskaði kærandi eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2025 var hann veittur. Þar kemur meðal annars fram að Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða fyrir það sem sé nauðsynlegt en ekki það sem sé þægilegast og það sé alltaf einungis ein lausn í boði. Að mati stofnunarinnar sé sá möguleiki að hægt sé að taka hjólið saman um miðu þess ein lausn og því sé hraðlosunarbúnaðurinn ekki samþykktur á þeim forsendum. Foreldrum sé heimilt að kaupa þann búnað á eigin kostnað telji þeir hann nauðsynlegan.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. mars 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 23. mars 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna kaupa á hraðlosunarbúnaði með hjálpartæki verði felld úr gildi og fallist verði á umsókn kæranda.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með sjaldgæft heilkenni sem valdi fötlun. Skilyrði séu uppfyllt fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þríhjóli fyrir stúlkuna, sbr. lið 1218 fylgiskjals með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, ásamt stýristöng með hjálparmótornum Bionic Buddy. Kærandi njóti þess að hjóla en óumdeilt sé að þríhjólið muni nýtast henni mjög vel við leik og nám en einnig muni það auðvelda henni með athafnir daglegs lífs og auka möguleika hennar til samfélagsþátttöku.

Á mynd af þríhjóli sjáist að hjólið sé umfangsmikið og stórt en slíkt sé nauðsynlegt til að mæta þörfum A sem sé á X aldursári og vegi um X kg. Einnig sé vísað til myndbands af þríhjólinu.

Hraðlosunarbúnaður geri það að verkum að hægt sé að taka afturhjól þríhjólsins af en við það verði umfang og stærð þríhjólsins mun minna og því hægt að koma þríhjólinu fyrir í hefðbundnum bíl sem hafi ekki aukið farangursrými, en slíkt sé forsenda fyrir flutning þess á milli staða.

Ástæða synjunar á greiðsluþátttöku í hraðlosunarbúnaði samkvæmt tölvupósti frá 14. nóvember 2025, sé að þríhjól stúlkunnar komi með þeim eiginleika að hægt sé að taka hjólið í sundur fyrir miðju þess en því til stuðnings sé vísað til myndbands.

Þá er vísað til myndar af þríhjólinu sem sjáist á myndbandinu sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til en fyrrnefnt hjól sé talið vera sambærilegt og þríhjólið sem stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku í fyrir kæranda. Til upplýsinga sé þríhjólið sem sést á myndinni minnsta tegund af þríhjólum fyrir fötluð börn sem sé fyrir aldurshóp 4-6 ára.

Kærandi vísi til myndbands af því hvernig þríhjól kæranda pakkist saman í hefðbundinn bíl sem hafi ekki aukið farangursrými, með hraðlosunarbúnaðinum og þeim eiginleika að hægt sé að taka það í sundur fyrir miðju.

Samkvæmt rökstuðningi Sjúkratrygginga, dags. 9. desember 2025, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að stofnuninni beri að greiða fyrir það sem sé nauðsynlegast en ekki fyrir það sem sé þægilegast og að það sé alltaf eingöngu ein lausn í boði. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að sá möguleiki að hægt sé að taka hjólið í sundur um miðju þess sé ein lausn og því sé hraðlosunarbúnaður ekki samþykktur á þeim forsendum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Í 2. mgr. 26. gr. sömu laga sé kveðið á um að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast a við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, svo sem þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Kærendur telji nauðsynlegt að hægt sé að taka afturdekk þríhjólsins af svo hjólið nýtist að fullu. Nauðsynlegt sé að koma hjólinu fyrir í farangursrými fjölskyldubíls þeirra sem og í farangursrými í bíl stuðningsaðila stúlkunnar. Hraðlosunarbúnaður þríhjólsins bjóði upp á þennan möguleika. Umfang og stærð hjólsins skýrist að miklu leyti af stærð dekkjanna og lengd þess en hvort tveggja geri það að verkum að hjólið komist ekki fyrir í hefðbundnum bíl sem ekki hafi aukið farangursrými.

Nauðsynlegt sé fyrir kæranda að geta ferðast með þríhjólið á milli staða svo það nýtist henni að fullu en hún muni nota hjólið í mörgum ólíkum aðstæðum. Þríhjólinu sé meðal annars ætlað að aðstoða hana þegar hún eigi erfitt með gang og í frístundum og leik hennar með vinum, fjölskyldu eða stuðningsaðilum. Þar sem hjólið án hraðlosunarbúnaðarins muni það ekki komast fyrir í hefðbundnum bíl án aukins farangursrýmis og því sé ljóst að notkun þríhjólsins verði einskorðuð við göngufjarlægð frá heimili stúlkunnar á Egilsstöðum.

Sem dæmi megi nefna að frístundaheimili kæranda sé staðsett í 3,5 kílómetra fjarlægð frá heimili og skóla stúlkunnar og sé hún keyrð þangað á hverjum degi. Frá frístundinni sé oft keyrt á aðra spennandi staði svo sem til að fara í gönguferðir, hjólaferðir, heimsækja kaffihús og fleira. Á sumrin og þá daga sem ekki sé skóli sé talsvert um til dæmis göngu- og hjólatúra. Til að koma hjólinu til og frá frístundaheimilinu sé nauðsynlegt að geta komið því fyrir í hefðbundnum bíl með hefðbundnu farangursrými.

Einnig megi nefna sem dæmi ferðalög kæranda með fjölskyldu sinni en fjölskyldan ferðist mikið um landið og fari til dæmis í sumarbústað. Möguleikar kæranda á notkun hjálpartækisins í útivist, frístundum og samveru með fjölskyldu sinni geti ekki verið bundnir við heimabæ hennar. Þá megi einnig nefna að stúlkan þurfi reglulega að sækja læknisþjónustu til Reykjavíkur en í ferðum hennar til höfuðborgarinnar sé oft mikið um gang en þríhjólinu sé einnig ætlað að mæta þörfum hennar þegar fötlunin takmarki getu hennar til gangs.

Ljóst sé að samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka í þríhjóli fyrir kæranda og því óumdeilt að stúlkan uppfylli skilyrði laganna fyrir hjálpartækinu. Þrátt fyrir það sé talið, samkvæmt rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands, að hjálpartækið eigi eingöngu að mæta þörfum stúlkunnar í göngufjarlægð frá heimili hennar en ekki á öðrum stöðum á þeirri forsendu að ein lausn sé að taka hjólið í sundur fyrir miðju þess og slík lausn sé fullnægjandi þrátt fyrir að hjólið sé enn svo umfangsmikið að komast ekki fyrir í hefðbundinn bíl.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 sé kveðið á um að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í hjálpartækjum sem séu nauðsynleg til leiks og tómstunda barna og/eða skipulagðra íþróttaæfinga barna sé 95% í einu tæki á þriggja ára fresti, nýtist fyrra tæki sem fengið hafi verið með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands ekki lengur. Veita megi greiðsluþátttöku oftar sé það nauðsynlegt að teknu tilliti til vaxtar og þroska barnsins.

Í 1ið 1218 í fylgiskjalinu komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól. Þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færniskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól. Að jafnaði sé ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól séu ekki samþykktar eftir 12 ára aldur. Þríhjól og parahjól 12 15 18 séu einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára.

Telja verði að vilji ráðherra með framangreindu hafa verið að veita fötluðum börnum möguleika á þátttöku meðal annars í leik og í tómstundum. Ljóst sé að þegar fötluð börn séu orðin visst stór þá verði hjálpartæki þeirra umfangsmeiri en slíkt ætti ekki að takmarka möguleika þeirra á þátttöku í leik og tómstundum á þeim stað sem þau vilji og þar sem leikurinn eða tómstundir þeirra fari fram. Sú staðreynd að taka þurfi hjólið í sundur á fleiri en einum stað til að koma því á milli staða, og svo slíkt sé mögulegt þurfi greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að ná til fleiri lausna en eingöngu einnar, geti ekki verið ástæða þess að fatlað barn fái ekki notið til fulls þess hjálpartækis sem þegar hafi verið samþykkt greiðsluþátttaka í.

Þá sé einnig talið að með þessum starfsháttum Sjúkratrygginga Íslands sé um að ræða mismunun á notkunarmöguleikum fatlaðra barna á hjálpartækjum sínum þar sem þau fötluðu börn sem eigi foreldra sem hafi tök á því að kaupa bíla með rúmgóðu farangursrými hafi aukna möguleika á því að geta notið samþykktra hjálpartækja sinna á fleiri stöðum heldur en þau fötluðu börn sem eigi ekki slíka foreldra. Þá þurfi einnig að taka til skoðunar að notkunarmöguleikar fatlaðra barna á hjálpartækjum geti ekki verið einskorðaðir við bíla foreldra þeirra, þar sem umönnunarþarfir fatlaðra barna geri það að verkum að fleiri fullorðnir einstaklingar (stuðningsaðilar) komi að umönnun þeirra.

Nauðsynlegt sé að hægt sé að koma þríhjóli stúlkunnar á milli staða í hefðbundnum bíl og því ætti greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að ná til hraðlosunarbúnaðar, svo slíkt sé raunhæfur möguleiki fyrir stúlkuna.

Ekki verði séð með hvaða hætti synjun Sjúkratrygginga Íslands sé í samræmi við 26. gr. laga nr. 112/2008 og ákvæði reglugerðar nr. 760/2021. Þríhjólið hafi verið samþykkt fyrir stúlkuna og ætti hún því að geta nýtt það á þeim stað sem henti hverju sinni en ekki eingöngu í göngufjarlægð frá heimili hennar í heimabæ sínum. Vegna umfangs hjólsins sé nauðsynlegt að hægt sé að taka það í sundur fyrir miðju þess og að hægt sé að taka afturdekkin af til að möguleiki sé á því að koma því fyrir í öllum bílum, bæði stórum og smáum, og flytja á milli staða.

Fötluð börn stundi frístundir sínar, leiki og hreyfingu á fleiri stöðum en bara nálægt heimili sínu, líkt og önnur börn. Notkunarmöguleikar fatlaðra barna á hjálpartækjum sínum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku í geti ekki verið bundnir við það sem stofnunin telji vera nauðsynlegustu lausnina og einu lausnina, þjóni slíkar lausnir ekki hagsmunum barnsins að fullu. Með synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í nauðsynlegum hraðlosunarbúnaði fyrir þríhjólið séu notkunarmöguleikar kæranda á hjólinu skertir til muna.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í fyrsta lagi sé tekið fram í greinargerðinni að ekki hafi verið tekið fram í umsókn kærenda að ætlunin hafi verið að ferðast með hjólið á milli staða og því hafi ekki verið tekið tillit til þess í einstaklingsbundnu mati Sjúkratrygginga Íslands sem hafi farið fram þegar umsóknin hafi borist. Þessari fullyrðingu sé hafnað af hálfu kærenda.

Í umsókn kæranda og öðrum gögnum málsins komi skýrt fram að þríhjólið muni nýtast stúlkunni meðal annars í útiveru og íþróttum, í skólaferðum og frístundaferðum, með fjölskyldu hennar og í læknisheimsóknum á höfuðborgarsvæðinu. Ekki verði séð með hvaða hætti Sjúkratryggingar Íslands geti ákveðið upp á sitt einsdæmi hvernig notkun kæranda á þríhjólinu verði háttað og þá sérstaklega sé ákvörðunin til þess fallin að rýra notkunarmöguleika þríhjólsins. Hafi Sjúkratryggingar Íslands verið í vafa um hvernig stúlkan hafi ætlað sér að nota þríhjólið sé skylda stofnunarinnar að rannsaka aðstæður hennar og fjölskyldunnar til hlítar áður en tekin sé íþyngjandi ákvörðun í málinu, sbr. 10. gr. laga nr. 37/1993.

Í öðru lagi sé tekið fram í fyrrnefndri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að notkunareiginleikar hjólsins ráðist ekki af því hvort það sé útbúið hraðlosunarbúnaði á afturdekkjum. Þá sé einnig tekið fram að samkvæmt upplýsingum frá framleiðanda sé ekki talin þörf á slíkum búnaði þar sem afturdekk hjólsins megi fjarlægja með hefðbundnum skralllykli, líkt og almennt tíðkist hjá flestum hjólum. Þessum fullyrðingum sé hafnað af hálfu kærenda.

Ljóst sé að ekki sé um venjulegt hjól að ræða þar sem um sé að ræða umfangsmikið þríhjól en þvermál afturdekkjanna sem um ræði sé 50 cm. Þar að auki sé róin skrúfuð og límd á bolta með gengjulími. Á mynd af rónni megi sjá bláa rönd í kringum boltann, en umrædd rönd sé fyrrnefnt gengjulím. Því sé ljóst að framleiðandinn geri ekki ráð fyrir því að dekkin séu tekin af nema í undantekningartilfellum, svo sem þegar dekk springi. Þegar dekkin séu tekin af skuli setja gengjulím aftur á sama stað og með sama hætti og framleiðandi hafi gengið frá hjálpartækinu til að tryggja öryggi þess. Til upplýsinga sé gengjulím notað til að tryggja örugga festingu á boltum og róm.

Eins og komi fram í gögnum þessa máls sé um að ræða fatlaða stúlku sem þurfi aðstoð við allar athafnir daglegs lífs. Stúlkan sé með mjög lága vöðvaspennu og lítið líkamlegt úthald, þá sé hún einnig með skertan vitsmunaþroska og fái reglulega flogaköst. Fötlun stúlkunnar krefjist þess að hugað sé að öllum öryggisatriðum sem eigi við um hjálpartæki hennar. Stúlkan njóti ekki eingöngu aðstoðar foreldra sinna heldur séu margir ólíkir aðilar sem komi að umönnun hennar, svo sem stuðningsfulltrúar í skólanum, starfsfólk frístundar og liðveisla. Til viðbótar við þá staðreynd að framleiðandinn geri ekki ráð fyrir, í ljósi gengjulímsins, að afturdekkin séu losuð af á hverjum degi, þá sé ekki hægt að ætlast til þess að allir umönnunaraðilar stúlkunnar búi yfir þeirri þekkingu og færni að losa og festa afturdekkin á þríhjólið með skralllykli og ganga frá með gengjulími í kringum bolta og rær í lokin. Þá séu einnig yfirgnæfandi líkur á því að dekkin verði ranglega fest á, sé nauðsynlegt að losa þau af í hvert skipti sem flytja eigi þríhjólið á milli staða en slíkt muni skapa mikla hættu fyrir kæranda.

Í þriðja lagi hafi kærandi þeirri fullyrði í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að hægt sé að koma þríhjólinu fyrir í hefðbundnum fólksbíl án þess að til sé aukið farangursrými og án hraðlosunarbúnaðarins.

Rétt sé að vekja athygli á því að rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands fyrir synjun á umsókn um hraðlosunarbúnað hafi tekið breytingum frá því að ákvörðunin hafi verið kærð, en samkvæmt fyrsta rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2025, hafi hraðlosunarbúnaðurinn ekki verið samþykktur með þeirri rökfærslu að hægt væri að taka hjólið í sundur fyrir miðju þess. Nú sé rökstuðningurinn fyrir synjuninni hins vegar á þá leið að hægt sé með auðveldum hætti að losa afturdekkin af með hefðbundnum skralllykli.

Kærandi hafi nú þegar hafnað þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að hægt sé að fjarlægja afturdekkin með hefðbundnum skralllykli og sýnt fram á að hún sé röng en vegna misræmis í málflutningi Sjúkratrygginga Íslands verði einnig sérstaklega sýnt fram á að þríhjólið komist með engu móti fyrir í fólksbíl án aukins farangursrýmis sé eingöngu hægt að taka það í sundur fyrir miðju þess og án hraðlosunarbúnaðarins.

Framangreind umfjöllun ásamt umfjöllun í kæru varpi ljósi á nauðsyn hraðlosunarbúnaðarins fyrir notkun kæranda á þríhjólinu. Takmörkun Sjúkratrygginga Íslands á notkunarmöguleikum þríhjólsins eigi sér ekki lagastoð enda sé um að ræða búnað sem sé nauðsynlegur til að hægt sé að færa hjólið á milli staða en slíkt sé forsenda fyrir notkun þríhjólsins. Margar ástæður séu fyrir því að nauðsynlegt sé að færa hjólið á milli staða en í málinu liggi meðal annars fyrir að kærandi búi úti á landi en sæki reglulega þjónustu á höfuðborgarsvæðinu, frístundaúrræði hennar sé í nokkurra kílómetra fjarlægð frá heimili hennar og skóla en þaðan sé reglulega farið í ferðalög og stunduð afþreying og útivist á öðrum stöðum. Einnig stundi fjölskylda hennar reglulega útivist annars staðar en í göngufjarlægð frá heimili þeirra.

Rangfærslur hafi komið fram í málflutningi Sjúkratrygginga Íslands er varði hjálpartæki kæranda og gögn málsins. Gerðar séu athugasemdir við að stofnunin geri ungri fatlaðri stúlku og fjölskyldu hennar erfitt fyrir að fá nauðsynlegan búnað á hjálpartæki sem sé forsenda fullrar og nauðsynlegrar nýtingar þess. Gögn sem lögð hafi verið fram af hálfu kærenda gefi skýrt til kynna að búnaðurinn sé nauðsynlegur og án hans séu notkunarmöguleikar hjálpartækisins skertir gríðarlega.

Ekki verði séð með hvaða hætti vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands samræmist löggjöf nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja en skýrt sé kveðið á um að þegar um sé að ræða fötluð börn skuli horfa til þess hvort hjálpartækið sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda. Frá upphafi þessa máls hafi legið fyrir nauðsyn stúlkunnar á hraðlosunarbúnaðinum en án hans sé ekki hægt að flytja þríhjólið á milli staða sem muni verða til þess að stúlkan geti ekki notað þríhjólið nema í göngufjarlægð frá heimili sínu. Slík túlkun á ákvæðum laganna sé ekki í samræmi við þá hagsmuni og réttindi sem ákvæðunum sé ætlað að vernda og tryggja.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 21. nóvember 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Í rökstuðningi með umsókn kæranda,  dags. 23. júlí 2025, komi fram að kærandi sé greind með skertan seinþroska og hreyfiþroska sem valdi því að hún þurfi aðstoð fylgdarmanneskju til að stunda útiveru og íþróttir. Þá segi að skertur vitsmunaþroski valdi því að kærandi geti illa brugðist við óvæntum aðstæðum og geti því ekki hjólað án aðstoðarmanneskju. Kærandi hafi lítið líkamlegt úthald og geti því ekki hjólað langar vegalengdir í einu. Því sé mikilvægt að hjólið hafi bæði aflbúnað og stýristöng svo fylgdarmanneskja geti gripið inn og stýrt hjólinu áfram.

Í umsókn kæranda komi hvergi fram að þörf væri á að koma hjólinu fyrir í bíl, enda hafi kærandi lýst því að fyrirhugað væri að hjóla á því milli staða. Af þeim rökstuðningi sem umsókninni hafi fylgt sé ljóst að kærandi hyggist nota hjólið með aðstoðarmanneskju í hjólatúrum með foreldrum sínum, sem og í hjólaferðum á vegum skóla.

Notkunareiginleikar hjólsins ráðist ekki af því hvort það sé búið hraðlosunarbúnaði á afturdekkjum. Samkvæmt upplýsingum frá framleiðanda sé ekki talin þörf á slíkum búnaði þar sem afturdekk hjólsins megi fjarlægja með hefðbundnum skralllykli, líkt og almennt tíðkist hjá flestum hjólum. Hraðlosunarbúnaður á afturdekk sé því ekki forsenda þess að unnt sé að nýta hjólið með eðlilegum hætti. Unnt sé að koma hjólinu fyrir í hefðbundnum fólksbíl án þess að til sé aukið farangursrými, jafnvel þótt slíkur búnaður sé ekki til staðar.

Af þeim rökstuðningi sem Sjúkratryggingum Íslands hefur borist vegna umsóknar sé hvorki að sjá að umræddur hraðlosunarbúnaður muni auka sjálfstæði kæranda né sjálfsbjargargetu þar sem eiginleikinn sé þegar til staðar í hjólinu.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu forsendur til þess að samþykkja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Quick release hraðlosunarbúnaði og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hraðlosunarbúnaði á þríhjól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um er að ræða fötluð börn skal jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1218 er fjallað um hjól. Þar segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir einstaklinga sem eru með það mikla færniskerðingu að þeir geta ekki notað tvíhjól. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól eru ekki samþykktar eftir 12 ára aldur. Þríhjól og parahjól 12 15 18 eru einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára.

Eftirfarandi skilyrði þarf að uppfylla til að heimilt sé að samþykkja þríhjól:

1. Fullreynt er að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem er í boði á almennum markaði.
2. Hjá fullorðnum er gerð krafa um að umsækjandi geti hjólað sjálfur, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, greint fólk og hluti í umhverfi, hafi fjarlægðarskyn, ratvísi og þurfi ekki stýrisstöng.“

Í umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki, dags. 23. júlí 2025, útfylltri af C sjúkraþjálfara, segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Hún fæðist með […]. Þegar hún var X byrja hún í sjukraþjálfun út á seinþroska í hreyfiþroska og þegar hún var rétt X ára fekk hún mjög stór flug og var send með sjúkravel til Reykjavíkur. Hún fekk reglulega stór flog og var oft send með sjúkraflug til Reykjavík. Hún fekk greining þegar hún var X ára. Hún byrja ganga X mánaða gömull og ekki byrja að hlaupa X ára. Hún var og er enn í dag með mjög lá vöðvaspennu og líkamlegt úthald er frekar lítill. Hún skorar fyrir neðan 5 percentiel hjá Movement ABC próf ég tek hjá hana aldra X til X ára. Hún ræður alls ekki með meira. Hún er mjög longt ó eftir jafnaldra með hreyfiþrosk og bil er að stækka með jafnaldra. Samhæfingar á milli hægri og vinstri er ekki goð. Hún er með skert vitsmunaþroski . Hún er í sjúkraþjálfun og líka iðuþjálfun. Hún er með fylgja manneska með sér í skóla alla tíma. Það eru búinn vera litla framföru siðasta 2 ár og bill með hana og jafnaldra er mun meira núna það fyrst.“

Í umsókninni er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er með skert seinþroska og hreyfiþroska og getur ekki vera sjalfstæða vera í utivera og íþrotter. Hún þarf alltaff vera með fylgimanneska með ´ser. Það vill vera mjög gott fyrir hana að vera með þríhjól það getur hún vera með skóla ef þau fara í hjólaferðir og vera með foreldrar í útivist. Hún þarf Þrihjól út á slæmt jafnvægi, lág vöðvaspenna, skertur hreyfi - og vitsmunaþroski og slæm samhæfing gerir það að verkum að A getur ekki hjólað á venjulegu hjóli. Hún fá minnsta kosta einu sinum á mánaður floga kast stundum ofter út á því þarf A gerir það að verkum að hún verður að hafa bak- og hliðarstuðning (sem hægt er að fá á hjólið) til að minnka hættuna á því að hún falli af hjólinu ef hún fær flog á því. Skertur vitsmunaþroski gerir það að verkum að A getur illa brugðist við óvæntum aðstæðum og getur því ekki hjólað án aðstoðar, þ.e. aðstoðarmaður verður að vera með henni og grípa inn í ef þörf er á. Þar af leiðandi eru stýrisstöngin og tengistöngin nauðsynlegar til að A geti notað hjól. Stýrisstöngin nýtist í styttri ferðum og tengistöngin gerir það að verkum að hún getur farið í lengri hjólaferðir með aðstoðarmanni og nýtt hjólið þannig til fullnustu og líka ef er fara hjólaferðir með skóla getur hún fara með. A er klaufska og frekar dettin ef hún þarf að stiga fyrst yfir stöng aður hún getur sest á sæti er mikið hætta hún dettur hún þarf helst sæti hvað getur snúa til að komast betra upp á hjól. Hún er með lá vöðvaspennu og er með minna kraft í alla líkami. Líkamlegt úthald er lítill, hjól vill nýtast hana best til að fá halparmotor. Hún hefur ekki kraft til að hjóla á þríhjól an hjalpamotor. Ef óska eftir fleira upplysingar eru þau velkominn á hafa samband.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi fékk samþykktan styrk til kaupa á þríhjóli. Nú er óskað eftir styrk til kaupa á Quick Release hraðlosunarbúnaði til þess að unnt sé að taka afturhjólin auðveldlega af hjólinu og koma því fyrir í farangurshólf hefðbundinnar bifreiðar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu og vísa til þess að sjúkratryggingar greiði fyrir það sem sé nauðsynlegt, ekki það sem sé þægilegast og alltaf sé einungis ein lausn í boði. Þríhjól kæranda hafi nú þegar þann eiginlega að auðvelt sé að taka það saman, þ.e. mögulegt sé að taka hjólið í sundur um miðju, og það teljist ein lausn og því sé hraðlosunarbúnaður ekki samþykktur á þríhjólið. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að notkunareiginleikar hjólsins ráðist ekki af því hvort það sé búið hraðlosunarbúnaði á afturdekkjum og ekki sé talin þörf á slíkum búnaði samkvæmt upplýsingum frá framleiðanda þar sem fjarlægja megi afturdekk hjólsins með hefðbundnum skralllykli líkt og almennt tíðkist hjá flestum hjólum. Þannig sé unnt að koma hjólinu fyrir í hefðbundnum fólksbíl án hraðlosunarbúnaðar.

Í kæru kemur meðal annars fram að með þríhjólið komist ekki fyrir í hefðbundnum bíl sem ekki hafi aukið farangursrými þótt það sé tekið í sundur og kærandi telji að nauðsynlegt sé að geta tekið afturdekk hjólsins af því. Kærandi þurfi að geta ferðast með þríhjólið á milli staða svo það nýtist henni að fullu og er til dæmis nefnt að kærandi geti notað hjólið á frístundaheimili sínu og í ferðum þaðan, á ferðalögum með fjölskyldu sinni og í ferðum til Reykjavíkur að sækja læknisþjónustu. Þá er bent á að miðað við frágang framleiðanda á festingum afturdekkja þríhjólsins sé ekki gert ráð fyrir því að dekkin séu tekin af nema í undantekningartilvikum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á hraðlosunarbúnaði á þríhjól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð eða einnar lausnar fyrir hjálpartæki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort sú lausn sem sótt sé um fyrir hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynleg í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga um sjúkratryggingar, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu styrk til kaupa á þríhjóli fyrir kæranda ásamt aflbúnaði og stýristöng sem voru talin nauðsynleg til þess að kærandi gæti notað hjólið, þar sem líkamlegt úthald væri lítið og fylgdarmanneskja þurfi að geta gripið inn í. Í umsókn er tilgreint að kærandi myndi nota hjólið í hjólaferðum með skóla og með foreldrum í útivist. Í öðrum gögnum málsins er tekið fram að þörf sé á að geta flutt þríhjólið í bifreið foreldra kæranda og bifreið stuðningsaðila hennar til þess að notkun þess sé ekki einskorðuð við göngufjarlægð frá heimili hennar. Bent er á að keyra þarf með hjólið á frístundaheimili kæranda, hún geti notað það í útivist á ferðalögum með fjölskyldu sinni, t.d. í sumarbústað, og í Reykjavík þegar hún sækir læknisþjónustu.

Úrskurðarnefndin telur ljóst af fyrirliggjandi gögnum málsins að þrátt fyrir að unnt sé að taka þríhjól kæranda í sundur komist það ekki fyrir í farangursrými bifreiðar fjölskyldunnar án þess að dekkin séu tekin af því. Óumdeilt er að hraðlosunarbúnaður á hjólið myndi leiða til þess að auðvelt væri að koma því fyrir í bifreiðinni. Úrskurðarnefndin fær hins vegar ekki ráðið að slíkur búnaður sé nauðsynlegur þrátt fyrir að hann kynni að koma sér vel fyrir kæranda. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Með hliðsjón af 26. gr. laga um sjúkratryggingar og 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 er það mat úrskurðarnefndar að fyrirhugaður tilgangur með notkun þríhjólsins fyrir kæranda náist óháð því hvar hjólið sé notað. Ekki verður annað ráðið en að kærandi geti notað þríhjólið með fullnægjandi hætti án þess að hraðlosunarbúnaði sé bætt við það. Nefndin fær þannig hvorki ráðið að hraðlosunarbúnaður væri til þess fallinn að auka sjálfstæði kæranda, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021, né að hann sé kæranda nauðsynlegur til að bæta möguleika hennar til að annast daglegar athafnir sínar, draga úr fötlun hennar eða auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu, líkt og áskilið er í 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á hraðlosunarbúnaði á þríhjól séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hraðlosunarbúnaði, staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á hraðlosunarbúnaði á þríhjól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson