Mál nr. 274/2026-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 274/2026

Miðvikudaginn 1. júlí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 10. apríl 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. mars 2026 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 13. febrúar 2026. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. mars 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki talin fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. apríl 2026. Með bréfi, dags. 16. apríl 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. apríl 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. maí 2026. Athugasemdir og viðbótargögn bárust frá kæranda 6. og 19. maí 2026 og voru send Tryggingastofnun til kynningar samdægurs. Efnislegar athugasemdir bárust ekki frá Tryggingastofnun.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. febrúar 2026 verði felld úr gildi og honum verði ákvarðaður 100% örorkulífeyrir frá þeim degi sem fyrri greiðslur hafi fallið niður. Ákvörðun Tryggingastofnunar byggi á ófullnægjandi og röngu mati á heilsufari kæranda. Kærandi sé varanlega óvinnufær og öll endurhæfing sé fullreynd, sem staðfest sé af eftirfarandi aðilum:

„1. VIRK starfsendurhæfing hefur staðfest að endurhæfingarmöguleikar eru fullreyndir. 2. Sjúkraþjálfari minn B hjá C hefur metið mig ófæran til að snúa aftur á vinnumarkað. 3. Tvær óháðar læknanefndir hafa komist að sömu niðurstöðu. 4. Gildislífeyrissjóður hefur þegar úrskurðað mér örorkulífeyri til þriggja ára, sem staðfestir varanlega skerðingu á starfsgetu minni.“

Heilsufarsvandamál kæranda séu alvarleg og varanleg:

„Mörg alvarleg áverka á hrygg, þ.m.t. brot á hálshryggjarliðum - Lömun og skert hreyfigeta í hægri handlegg vegna áverkanna - Hjartaáfall með ísetningu stoðnets - Alvarlegur kæfisvefn, sem krefst notkunar á CPAP öndunartæki - Sykursýki af tegund 2 - Hár blóðþrýstingur - Langvinnir og miklir verkir“

Þann 10. apríl 2026 hafi kærandi fengið CPAP öndunartæki frá Landspítala Fossvogi vegna lífshættulegs kæfisvefns. Kærandi hafi þurft að greiða fyrir tækið sjálfur og borga mánaðarlegt gjald, sem hann hafi ekki efni á. Kærandi sé einnig á biðlista eftir taugalækni, D hjá E, en biðin sé mjög löng. Vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar hafi kærandi verið án allrar framfærslu í yfir fjóra mánuði. Kærandi sé kominn í skuldir við aðra, hafi ekki efni á mat eða lífsnauðsynlegum lyfjum við hjarta, sykursýki, blóðþrýstingi og verkjum. Staða kæranda sé mannúðarlega óviðunandi. Kærandi telji að Tryggingastofnun hafi ekki tekið tillit til allra fyrirliggjandi gagna í máli hans og að ákvörðunin brjóti gegn 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í athugasemdum kæranda frá 6. maí 2026 segir Tryggingastofnun haldi því fram í greinargerð sinni að endurhæfing sé ekki fullreynd og að raunhæfir möguleikar séu á bættri starfsgetu. Þessi fullyrðing sé í beinni mótsögn við „Vottorð um örorku / samþætt sérfræðimat“, sem Tryggingastofnun hafi sjálf lagt fram til nefndarinnar sem fylgigagn. Þar komi skýrt fram:

„•  Starfsgeta umsækjanda í dag: 0 af 100

•  Líkur á getu til breytinga: Ekki

•  Stöðugleiki sjúkdómsgangs: Já, stöðugleika er náð

•  Hvaða árangri skilaði endurhæfingin: Engin bætung“

Það sé ekki hægt að samræma mat um 0% starfsgetu og engar líkur á breytingu við fullyrðingu um raunhæfa möguleika á endurhæfingu. Skilyrði 1. mgr. 24. gr. laga nr. 100/2007 um að missa a.m.k. 75% starfsorku sé því uppfyllt samkvæmt mati stofnunarinnar sjálfrar.

Í samþætta sérfræðimatinu sem Tryggingastofnun hafi lagt fram sé ICF-mat sem sýni algera örorku, gildi 5 af 5 sem þýðir 96-100% skerðing, í eftirfarandi flokkum:

„•  B235 Vestibular starfsemi: 5 – alger truflun á jafnvægi

•  B525 Hægðalosun: 5 – alger truflun á hægðum

•  B620 Þvaglát: 5 – alger truflun á þvaglátum

•  B755 Hreyfistarfsemi: 5 – alger hreyfiörorka

•  B760 Stjórn ósjálfráðra hreyfinga: 5 – algjört stjórnleysi á hreyfingum

•  B134 Svefn: 5 – alger svefntruflun

•  B164 Æðri vitræna starfsemi: 5 – alger truflun á æðri vitrænni starfsemi

•  B176 Hugarstarfsemi: 5 – alger truflun á hugarstarfsemi

•  B1304 Hvatastjórn: 5 – alger truflun á hvatastjórn“

Gildi 5 þýði samkvæmt ICF-staðli WHO að einstaklingur geti hvorki framkvæmt viðkomandi athöfn né tekið þátt í viðkomandi aðstæðum. Slíkt mat Tryggingastofnunar útiloki alla þátttöku á vinnumarkaði.

Ákvörðun Tryggingastofnunar sé í mótsögn við niðurstöður þriggja annarra sérhæfðra ríkisstofnana. Í starfsgetumati VIRK, dags. 30. nóvember 2025, komist læknir VIRK að þeirri niðurstöðu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf og að kærandi sé metinn óvinnufær til sjálfstæðrar þátttöku á vinnumarkaði. Starfsgeta kæranda hafi verið metin 3/10. VIRK hafi því lokið endurhæfingu kæranda vegna 100% óvinnufærni.

Eftir þriggja ára meðferð hjá sjúkraþjálfara hafi meðferð verið hætt með niðurstöðunni að endurhæfing sé talin fullreynd án þess að tilætluðum árangri hafi verið náð. Ástand kæranda hafi versnað þrátt fyrir meðferð.

Gildi lífeyrissjóður hafi metið orkutap kæranda 100% frá 1. janúar 2022 og samþykkt greiðslur örorkulífeyris. Þar með hafi lífeyrissjóður staðfest að kærandi sé algerlega óvinnufær í meira en fjögur ár.

Það sé í andstöðu við rannsóknarreglu 12. gr. stjórnsýslulaga að Tryggingastofnun víki frá samhljóða mati þriggja sérstofnana án þess að leggja fram ný og trúverðugri læknisfræðileg gögn.

Tvö læknisvottorð frá heimilislæknum staðfesti 0% starfsgetu og fullreynda endurhæfingu. Í gögnum málsins hjá Tryggingastofnun sé vottorð um örorku / samþætt sérfræðimat, dags. 13. febrúar 2026, útgefið af heimilislækni kæranda F frá Heilsugæslunni G. Tryggingastofnun vísi til þessa vottorðs í greinargerð sinni, dags. 30. apríl 2026, en hafi ekki afhent kæranda efni þess.

Þá leggi kærandi fram nýjasta „Vottorð um örorku / samþætt sérfræðimat“ dags. 11. mars 2026, útgefið af H, lækni í sérnámsgrunni frá Heilsugæslunni G, sem tekið hafi við umönnun kæranda í forföllum F. Þar komi skýrt fram:

„•  CapacityForWork: 0

•  Telur þú að færni geti aukist? Ekki

•  Er endurhæfing fullreynd? Já

•  Stöðugleika er náð

•  Dagsetning þegar umsækjandi varð óvinnufær: 02.01.2022“

Bæði vottorðin séu samhljóða og staðfesti algera og varanlega óvinnufærni. Þau hafi verið gefin út með mánaðar millibili fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar.

Í rökstuðningi sínum vísi Tryggingastofnun til álits taugaskurðlæknisins I frá 28. september 2022 um að kærandi hafi verið á batavegi. Þetta álit sé meira en þriggja og hálfs árs gamalt. Síðan þá hafi heilsufar kæranda versnað verulega vegna tilkomu hjartabilunar, sykursýki af týpu 2 og versnandi einkenna frá hálshrygg. Í nýjasta læknisvottorðinu komi fram að hönd titri í hvíld, sé „klumpsleg“, með minni styrk og straumverk út í handlegg við hósta. Kærandi sé rétthentur en geti ekki notað hægri hönd. Sjúkraþjálfari hafi lýst því yfir þegar árið 2022 að endurskoða þyrfti mat taugaskurðlæknisins.

Með vísan til 24. og 26. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og með hliðsjón af ofangreindum gögnum telji kærandi sannað að öll skilyrði örorkulífeyris séu uppfyllt:

Sjúkdómur valdi 100% óvinnufærni, sem Gildi lífeyrissjóður, VIRK og sérfræðimat Tryggingastofnunar sjálfrar hafi staðfest.

Endurhæfing sé fullreynd, sem VIRK, C, báðir heimilislæknar og sérfræðimat Tryggingastofnunar sjálfrar hafi staðfest. Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri í 41 mánuð af 60 mánuðum hámarki samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar.

Ástand sé stöðugt en batni ekki. Kærandi fari því fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 24. mars 2026 verði felld úr gildi og stofnuninni gert að samþykkja örorkulífeyri frá 1. desember 2025, þ.e. frá þeim degi er endurhæfingu kæranda hjá VIRK hafi lokið.

Í athugasemdum kæranda frá 19. maí 2026 segir að í skýrslu frá B sjúkraþjálfara hjá C, dags. 18. maí 2026, komi skýrt og afdráttarlaust fram að eftir rúmlega tveggja ára samfellda sjúkraþjálfun 7. nóvember 2022 til 31. desember 2025 og starfsendurhæfingu hjá VIRK hafi enginn árangur náðst í styrk, hreyfigetu eða daglegri færni. Sjúkraþjálfari staðfesti að frekari meðferð muni ekki bera árangur.

Rökstuðningur Tryggingastofnunar byggi á úreltum gögnum frá árinu 2022 og hunsi nýjustu, afdráttarlausu læknisfræðilegu gögnin.

Kærandi vilji einnig benda á að frá desember 2025 hafi kærandi verið án allra framfærslutekna. Kærandi hafi leitað aðstoðar hjá réttindagæslumanni sjúklinga hjá Tryggingastofnun sem hafi ráðlagt honum að sækja um sjúkragreiðslur. Kærandi hafi sótt um og Tryggingastofnun samþykkt greiðslur fyrir tímabilið janúar til maí 2026.

Sjúkragreiðslur séu meðal annars veittar þegar einstaklingur „getur ekki sinnt endurhæfingu vegna heilsubrests“. Sú staðreynd að Tryggingastofnun hafi samþykkt sjúkragreiðslur staðfesti að heilsufar hans hafi ekki leyft honum að stunda endurhæfingu á þessu tímabili. Kærandi hafi enga endurhæfingu sótt á þessum tíma, þar sem heilsufar kæranda hafi ekki leyft það og einnig vegna þess að kærandi hafi sótt um varanlegan örorkulífeyri og sé í biðstöðu eftir ákvörðun.

 

Kærandi hafi farið fyrir matsnefnd hjá Gildi lífeyrissjóði og með ákvörðun dags. 8. janúar 2026 hafi honum verið veittur örorkulífeyrir til þriggja ára. Það þýði að óháð teymi lækna hjá lífeyrissjóðnum hafi, að loknu læknisfræðilegu mati, staðfest algjöra og varanlega óvinnufærni kæranda.

Tryggingastofnun hunsi þá staðreynd að önnur opinber stofnun hafi þegar framkvæmt sjálfstætt læknisfræðilegt mat og samþykkt bætur. Það sé ekki rökrétt að kærandi geti samtímis verið fær um endurhæfingu að mati Tryggingastofnunar, en algjörlega óvinnufær að mati Gildis, heimilislæknis og sjúkraþjálfara.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorku- og hlutaörorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. ákvæðisins komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fengið samþykktan 41 mánuð af endurhæfingarlífeyri og sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. febrúar 2026. Með umsókn hafi borist læknisvottorð um örorku, dags. 23. mars 2026 og 13. febrúar 2026. Einnig hafi borist staðfesting á viðurkenndri meðferð, dags. 13. febrúar 2026, vegna endurhæfingartímabils.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 24. mars 2026, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri, og en verið synjað með bréfi, dags. 5. febrúar 2026, og fengið rökstuðning vegna þeirrar ákvörðunar með bréfi, dags. 18. febrúar 2026. Vísað hafi verið til þeirrar ákvörðunar og rökstuðnings í ákvörðun, dags. 24. mars 2026.

Kærandi hafi nú fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. janúar 2026 til 31. maí 2026.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við vottorð um örorku, dags. 23. mars 2026 og 13. febrúar 2026. Einnig hafi verið litið til gagna sem hafi borist með eldri umsókn um örorkumat, sem einnig hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í læknisvottorði, dags. 23. mars 2026, komi fram um fyrri heilsufarssögu:

„X ára gamall maður sem fékk slæmt brjóstklos C5/6 hæ. megin í jan '22 þegar datt í hálku. Mikil einkenni og ekki geta unnið síðan. Hefur unnið við störf þar sem þarf að nota hendur mikið. Hann fór í SÓ 02.02.2022 og var þá metin af taugaskurðlækni 28.09.2022 og 06.12.2022 sem ekki taldi ástæða tilskurðaðgerðar þar sem taugaleiðniverkir voru liðnir hjá. Var með mjög slæman taugaleiðniverk og dofa í upphafi. Nú eru verkirnir minni, koma þó fram ef er að nota hendina og ef hann t.a.m hóstar fær hannstraumverk út í handlegg. Hann er áfram með dofa á C6 dermatomi hæ. megin og finnst hendin láta illa af stjórn, "klumpsleg" og að sé minni styrkur en áður. Nú þegar er hjá mér að þá sést vel hvernig hendi titrar í hvíld.“

Fram komi að talið sé að stöðugleika sé náð og ekki séu líkur til breytinga.

Í vottorði, dags. 13. febrúar 2026, komi m.a. fram í fyrri heilsufarssögu:

„Metinn af I heila og taugaskurðlækni síðast 28.09. Hans mat að ekki sé ábending fyrir aðgerð, A sé á batavegi og nú sé endurhæfing næsta skref. A er betri og sári taugaleiðniverkurinn sem var í upphafi er farinn. Lagt áherslu á að hann eigi að hreyfa handlegginn og fara í sjúkraþjálfun en ákveðið hafði verið að bíða með það meðan hann var sem verstur.

Versnaði á ný.

Er enn slæmur af verk og sjúkraþjálfari lýst að hann telji að endurskoða þurfi mat taugaskurðlæknis. A er að glíma við metabolisk syndrom og verið hjá hjartalækni vegna þess. Fékk neitun á Oxembic meðferð og á ekki efni á að kaupa það lyf svo hann þyngdist á ný. Hefur sinnt endurhæfingu nokkuð vel.

Er einnig að bíða eftir kæfisvefnsmælingu.“

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 9. febrúar 2026, vegna umsóknar, dags. 2. desember 2025. Með umsókninni hafi m.a. borist læknisvottorð, dags. 29. desember 2025, þar sem fram hafi komið upplýsingar um að kærandi væri á batavegi og að endurhæfing væri næsta skref. Kærandi væri betri og sári verkurinn sem hafi verið í upphafi væri farinn. Hann hafi sinnt endurhæfingu nokkuð vel og væri að bíða eftir kæfisvefnsmælingu.

Einnig hafi borist frekari gögn með umsókn, dags. 2. desember 2025, sem ekki þyki þörf á að reifa frekar í máli þessu. Kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. febrúar 2026, og í kjölfar beiðni um rökstuðning hafi slíkur verið birtur með bréfi, dags. 18. febrúar 2026. Í rökstuðningi komi eftirfarandi m.a. fram:

„Vísað er til rökstuðnings í synjunarbréfi Tryggingastofnunar 5.2.2026. Auk þess er bent á að í læknisvottorði því sem lág til grundvallar umsóknar þinnar um varanlegt örorkumat kom fram að þú varst metinn af I heila og taugaskurðlækni og að hans mat var að ekki væri ábending fyrir aðgerð því þú varst á batavegi og endurhæfing því næsta skref. Taugaleiðniverkurinn sem var í upphafi var farinn. Lögð var áhersla á að hreyfa handlegginn og fara í sjúkraþjálfun en bíða með það meðan þú varst sem verstur. Auk þessa var beðið eftir kæfisvefnsmælingu. Því er metið að mat á varanlegri starfsgetu sé ekki tímabært.“

Vísað hafi verið í framangreindan rökstuðning í ákvörðunarbréfi, dags. 24. mars 2026.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur 27. apríl 2026, og fengið  samþykktar greiðslur vegna tímabilsins 1. janúar 2025 til 31. maí 2026.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. almannatryggingalaga.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi við heilsuvanda, m.a. verki og hjarta- og svefnvandamál. Kærandi hafi verið í endurhæfingu áður en samkvæmt læknisfræðilegum gögnum sé kærandi nú á batavegi og næsta skref sé áframhaldandi endurhæfing. Kærandi sé betri og sári taugaleiðiverkurinn sem hafi verið í upphafi sé farinn. Þá hafi kærandi nú fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Að mati Tryggingastofnunar séu því enn fyrir hendi raunhæfir möguleikar til að bæta starfsgetu kæranda með áframhaldandi meðferð og endurhæfingu og af þeim sökum sé ekki tímabært að samþykkja örorkumat.

Með hliðsjón af framangreindu uppfylli kærandi ekki skilyrði til að fara í samþætt sérfræðimat að svo stöddu og sé örorkumati því hafnað á þessum tímapunkti. Jafnframt sé áréttað að það sé hlutverk lækna kæranda að meta og ákveða viðeigandi meðferðar- og endurhæfingarúrræði.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga nr. 100/2007.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi verið í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar frá 24. mars 2026, um að synja kæranda um örorkulífeyri, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. mars 2026, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Fyrir liggur læknisvottorð H, dags. 12. mars 2026, þar sem eftirfarandi sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar:

„Cervical disc disorder, unspecified

Atrial fibrillation and atrial flutter, unspecified

Obesity, unspecified

Sykursýki, tegund 2 með mörgum fylgikvillum

Verkur í útlim“

Um fyrri heilsufarssögu segir:

„„X ára gamall maður sem fékk slæmt brjóstklos C5/6 hæ. megin í jan '22 þegar datt í hálku. Mikil einkenni og ekki geta unnið síðan. Hefur unnið við störf þar sem þarf að nota hendur mikið. Hann fór í SÓ 02.02.2022 og var þá metin af taugaskurðlækni 28.09.2022 og 06.12.2022 sem ekki taldi ástæða til skurðaðgerðar þar sem taugaleiðniverkir voru liðnir hjá. Var með mjög slæman taugaleiðniverk og dofa í upphafi. Nú eru verkirnir minni, koma þó fram ef er að nota hendina og ef hann t.a.m hóstar fær hannstraumverk út í handlegg. Hann er áfram með dofa á C6 dermatomi hæ. megin og finnst hendin láta illa af stjórn, "klumpsleg" og að sé minni styrkur en áður. Nú þegar er hjá mér að þá sést vel hvernig hendi titrar í hvíld.“

Læknir lýsir því mati sínu að stöðugleika sjúkdómsgangs sé náð og ekki séu líkur á getu til breytinga.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 9. desember 2025. Um fyrri heilsufarssögu segir:

„X ára gamall maður sem fékk slæmt brjóstklos C5/6 hæ. megin í jan "22. Mikil einkenni og ekki geta unnið síðan. Hefur unnið við störf þar sem þarf að nota hendur mikið. Hann fór í SÓ 02.02.2022 og síðan aftur í maí úti í Í. Var með mjög slæman taugaleiðniverk og dofa í upphafi. Nú eru verkirnir minni, koma þó fram ef er að nota hendina og ef hann t.a.m hóstar fær hann straumverk út í handlegg. Hann er áfram með dofa á C6 dermatomi hæ. megin og finnst hendin láta illa af stjórn, "klumpsleg" og að sé minni styrkur en áður.

Metinn af I heila og taugaskurðlækni síðast 28.09. Hans mat að ekki sé ábending fyrir aðgerð, A sé á batavegi og nú sé endurhæfing næsta skref. A er betri og sári taugaleiðniverkurinn sem var í upphafi er farinn. Lagt áherslu á að hann eigi að hreyfa handlegginn og fara í sjúkraþjálfun en ákveðið hafði verið að bíða með það meðan hann var sem verstur.

Versnaði á ný.

Er enn slæmur af verk og sjúkraþjálfari lýst að hann telji að endurskoða þurfi mat taugaskurðlæknis. A er að glíma við metabolisk syndrom og verið hjá hjartalækni vegna þess. Fékk neitun á Oxembic meðferð og á ekki efni á að kaupa það lyf svo hann þyngdist á ný. Hefur sinnt endurhæfingu nokkuð vel.

Er einnig að bíða eftir kæfisvefnsmælingu.“

Í niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. 30. nóvember 2025, segir meðal annars:

„TR óskar eftir mati á raunhæfi starfsendurhæfingar á grunni brjóskloss í hálshrygg síðan í janúar 2022. A er með viðvarandi einkenni um radiculopathiu út í hægri dominant griplim sem versna við að beita griplimum nokkuð og alveg ófær um að vinna upp fyrir sig með vinstri vegna þess að einkenni frá hálsi versna við það. Notar hægri dominant griplim ekki neitt, skrifar til dæmis ekki lengur nema undirskrift sem hann gerir með vinstri non dominant hönd. Fasciculationir sem eru viðvarandi allt viðtalið og hann reynir að fela. Á fyrri 7 mánaða feril hjá VIRK vegna brjókslossins 2022-2023, fór í starfsgetumat 11.8.2023 þar sem starfsendurhæfing var metin fullreynd og einstaklingi vísað í heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og meðferðar. Síðan þá hefur heilsu heldur hrakað og við hafa bæst aukin einkenni frá hjarta- og æðakerfi og í vitali koma fram þónokkur hjartabilunareiknenni auk þess að hann lýsi paroxysmal nocturnal dyspneu.

Það er ekki talið raunhæft að úrræði á vegum VIKR muni hafa marktækt áhrif á starfsgetu A lagt er til að synja um starfsendurhæfingu.“

Í skýrslu B sjúkraþjálfara segir:

„A hóf meðferð 07.11.22, við skoðun og viðtal kom í ljós kraftleysi, erfiðleikar með fínhreyfingar og erfiðleikar með að loka lófa á hægri hendi. Meðferðaríhlutun í upphafi var mest virk meðferð með áherslu á liðferlisæfingar og styrkjandi æfingar í kringum herðablöð. Auk þess var notast við verkjastillandi aðferðir eftir þörfum eins og mjúkpartameðferð, tog og lazer. A var sjálfur í þó nokkri hreyfingu þar sem hann mætti í sund 2-3x í viku auk æfinga frá sjúkraþjálfara. Í fyrstu lotu gekk ágætlega og var nokkur stígandi í æfingum með vaxandi mótstöðuþjálfun.

Í maí ´23 varð talsvert bakslag sem líklega má rekja til mikils álags en auk sjúkraþjálfunar og heimaæfinga var A í sundæfingum 2x í viku í klukkustund í senn. Í kjölfar breytum við meðferð á þann veg að minni áhersla er lögð á almennar styrktaræfingar í tímum og meiri áhersla á sértækar heimaæfingar fyrir háls og fingur og samhæfingaræfingar en í tímum er meiri áhersla á verkjastillandi aðferðir, mjúkpartameðferð, taugafloss, tog, lazer og tens, styrktaræfingar í tímum felast núna í æfingum á bekk gegn mótstöðu sjúkraþjálfara. Verkur gekk eitthvað til baka á þessu tímabili en náðum aldrei framför miðað við stöðu fyrir bakslag. Í lok ´24 var ákveðið að fara aftur í æfingameðferð og byrjum við smá saman að auka æfingaálag.

Frá nóv´24 hefur megin áhersla verið á styrktarþjálfun, mest í kringum herðablað en auk þess almenna þjálfun, en auk þess notast við lazer á fingur og tens í lok hvers tíma þar sem þessi úrræði hafa skilað mestum árangri í verkjastillingu hingað til. Á þessu tímabili varð vaxandi skjálfti helst í áreynslu en þegar þessi skýrsla er skrifuð getur hann enungis stoppað skjálftann með viljabundinni vöðvaspennu.

Það er ennþá mikil færniskerðing í hægri handlegg, sérstaklega skjálfti sem skjólstæðingur á erfitt með að stoppa, mikill stífleiki í fingrum sem gerir það að verkum að hann á erfitt með að loka gripinu og halda á hlutum. Einhver árangur hefur náðst í fínhreyfingum sem kemur bersýnilega fram á „finger to nose test“ og „nine-hole peg test“. Einnig er orðin atrophya á vöðvum framhandleggs og vöðvum herðablaðs og meðfylgjandi kraftminnkun þrátt fyrir þjálfun.

Heilt yfir hefur mæting skjólstæðings verið góð, þó tungumála örðugleikar hafi aukið flækjustig meðferðar. Meðferð hefur ekki skilað tilætluðum árangri og ástand skjólstæðings ennþá ábótavant eins og lýst er að ofan og hefur hann ekki náð fyrri hæfni og miðað við núverandi ástand ekki getað starfað á almennum vinnumarkaði. Fyrir liggur neitun um endurhæfingu hjá VIRK þar sem starfsendurhæfing er talin óraunhæf. Af þessum ástæðum hefur verið ákveðið að ljúka meðferð þar sem hún er talin fullreynd.“

Einnig liggur fyrir skýrsla B sjúkraþjálfara, dags. 18. maí 2026, og eldri gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi hlaut slæmt brjósklos í hálsi í janúar 2022 sem veldur viðvarandi einkennum og þá sérstaklega út í hægri hönd. Hann er einnig að glíma við hjartabilunareinkenni, offitu og sykursýki 2. Fyrir liggur að kærandi var hjá sjúkraþjálfara frá nóvember 2022 til desember 2025 og var í sjö mánuði í endurhæfingu hjá VIRK á árunum 2022 til 2023 vegna brjósklossins. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 41 mánuð. Kærandi fékk síðast samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur 27. apríl 2026 vegna tímabilsins 1. janúar 2026 til 31. maí 2026.  Læknar kæranda telja að stöðugleika sjúkdómsgangs sé náð og ekki séu líkur á getu til breytinga. Samkvæmt starfsgetumati VIRK er ekki talið að raunhæf að úrræði á vegum VIKR muni hafa marktækt áhrif á starfsgetu. Í skýrslu Br sjúkraþjálfara kemur fram að ákveðið hafi verið að ljúka meðferð þar sem hún sé talin fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur sjálfstætt og heildstætt í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfing sé fullreynd. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í endurhæfingu síðustu ár og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri/sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 41 mánuð. Með hliðsjón af eðli veikinda kæranda telur úrskurðarnefndin að vinnufærni kæranda sé varanlega skert og að ólíklegt sé að frekari endurhæfing geti stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Endurhæfing er því metin fullreynd. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. mars 2026, um að synja kæranda um örorkulífeyri. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir