Mál nr. 98/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 98/2026

Miðvikudaginn 8. júlí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 6. febrúar 2026, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. janúar 2026 á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkragreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 2. desember 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að kærandi hafi verið tryggð í Danmörku þegar hún hafi orðið óvinnufær. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. febrúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur, dags. 15. janúar 2026. Ástæða synjunar hafi verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt öll skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingagreiðslum. Þar sem kærandi hafi verið tryggð í Danmörku á þeim tíma sem óvinnufærnin hafi átt sér stað eigi hún ekki rétt á sjúkra- og endurhæfingagreiðslum frá Tryggingastofnun.

Staða kæranda sé mjög erfið […]. Kærandi hafi þá verið búsett í Danmörku þar sem hún hafi búið frá því í X. […] og allir fjölskyldumeðlimir séu að vinna í sjálfum sér til að vinna úr þessu gríðarlega áfalli sem þau hafi orðið fyrir í byrjun X.

[…]. Atburðurinn einn og sér hafi haft í för með sér verulegt sálrænt áfall fyrir kæranda og fjölskylduna í heild og […]. Í kjölfarið hafi kærandi flutt lögheimili sitt aftur til Íslands og það hafi gengið í gegn þann X.

Eins og gefi að skilja þegar áfall líkt og þetta beri að þurfi fjölskyldan að hefja líf í nýjum raunveruleika og til þess að vinna úr svona áfalli þurfi kærandi tíma og aðstoð geðlækna, sálfræðinga eða annarra fagaðila. Kærandi sé að fá aðstoð frá geðlækni meðal annars sem og börnin þeirra. Slíkar meðferðir séu mjög kostnaðarsamar og hafi kærandi enga framfærslu. Þess vegna hafi verið brugðið á það ráð að sækja um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur til Tryggingastofnunar, enda mikil vinna og endurhæfing framundan hjá bæði kæranda og börnunum þeirra. Kærandi hafi sótt um fjárhagsaðstoð til sveitarfélagsins en hafi verið synjað þar sem hún hafi ekki fallið að reglum og upphæð fjárhagsaðstoðar sé ekki slík að hægt sé að standa undir þeim gífurlega kostnaði sem framundan sé í meðferðum og endurhæfingu hjá fjölskyldunni.

Velferðarþjónusta D, sem fari með umboð kæranda, vilji leggja sérstaka áherslu á að kærandi sé nú í þeirri stöðu að […]. Það sé því mjög mikilvægt að kæranda sé gert kleift að sækja endurhæfingu með trygga framfærslu hér á landi.

Þrátt fyrir að hafa búið í Danmörku í X ár hafi kærandi búið meirihluta ævinnar á Íslandi, borgað sína skatta og öll sína launatengdu gjöld til Íslands. Það sé því afar miður að kæranda sé synjað um greiðslur frá Tryggingastofnun með þessum ástæðum. Til að geta unnið úr áfallinu og orðið atvinnufær aftur þurfi kærandi að geta sótt þjónustu til geðlækna, sálfræðinga og annarra fagaðila. Þegar framfærsluleysi og fjárhagsáhyggjur séu til staðan ofan á allt annað verði enn erfiðara að komast aftur af stað og geti það orðið dýrara fyrir kerfið þegar til lengri tíma sé litið. Það sé gríðarlega mikilvægt að kæranda sé tryggð framfærsla til að geta hlúð að sér og fjölskyldu sinni á þessum erfiðu tímum. Þess sé því krafist að kærandi fái samþykktar sjúkra- og endurhæfingagreiðslur frá Tryggingastofnun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. janúar 2026, þar sem umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hafi verið synjað. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 4. gr. laga um almannatryggingar teljist sá tryggður samkvæmt lögunum sem búsettur sé hér á landi, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 59. og 64. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laganna sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest eða fötlun sem talin sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, taki þátt í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu með það að markmiði að auka færni til atvinnuþátttöku. Í 4. mgr. 27. gr. séu tilgreind almenn skilyrði réttinda, þar á meðal að umsækjandi sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði áður en til greiðslna geti komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Ákvæðið geri ráð fyrir að taka megi tillit til tryggingatímabila í öðrum samningsríkjum (samlagning tímabila), en það breyti ekki þeirri grundvallarreglu að Ísland verði að teljast bært ríki til að greiðsluskylda stofnist.

Samkvæmt 59. gr. laganna skuli við framkvæmd laganna taka tillit til milliríkjasamninga á sviði almannatrygginga og félagsmála sem Ísland sé aðili að.

Samkvæmt 64. gr. sé ráðherra heimilt að innleiða almannatryggingareglur Evrópusambandsins eins og þær séu felldar inn í VI. viðauka við EES-samninginn. Þar sé sérstaklega vísað til reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa og reglugerðar nr. 987/2009 um framkvæmd hennar.

Samkvæmt 2. gr. laga um evrópska efnahagssvæðið nr. 2/1993 hafi meginmál EES-samningsins lagagildi hér á landi. Í 3. gr. laganna sé kveðið á um að skýra skuli lög og reglur, að svo miklu leyti sem við eigi, til samræmis við EES-samninginn og þær reglur sem á honum byggi. Þessi lögskýringarregla hafi þýðingu við túlkun á lögum nr. 100/2007 og tengdum reglugerðum.

Reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar innleiði reglugerðir (EB) nr. 883/2004, 988/2009 og 987/2009 í íslenskan rétt. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar taki þessar reglur m.a. til sjúkrabóta og örorkubóta, sem sjúkra- og endurhæfingargreiðslur falli undir. Í 3. gr. sé kveðið á um að Tryggingastofnun sé samskiptastofnun í skilningi reglugerðanna varðandi þau málefni sem stofnuninni hafi verið falin með lögum.

Reglugerð nr. 933/2025 um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna hafi tekið gildi 1. september 2025. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar annist Tryggingastofnun framkvæmd þessara greiðslna og taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa hafi lagagildi hér á landi, sbr. reglugerð nr. 442/2012 og 64. gr. laga nr. 100/2007. Meginregla reglugerðarinnar, sem kveðið sé á um í 11. gr., sé að einstaklingur heyri einungis undir löggjöf eins aðildarríkis í einu. Þessi regla komi í veg fyrir tvítryggingu og skörun réttinda og tryggi skýra ábyrgðarskiptingu milli ríkja.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar taki hún m.a. til sjúkrabóta og örorkubóta, sem sjúkra- og endurhæfingargreiðslur samkvæmt íslenskum rétti falli undir. Í 6. gr. sé fjallað um samlagningu tryggingatímabila, en sú regla veiti ekki sjálfstæðan rétt til bóta heldur einungis heimild til að telja saman tímabil til að uppfylla skilyrði um lágmarkstryggingatíma í bæru ríki.

Reglugerð (EB) nr. 987/2009 kveði á um framkvæmdarreglur við reglugerð nr. 883/2004. Hún fjalli m.a. um samvinnu stofnana aðildarríkja og ákvörðun um hvaða stofnun teljist bær til að greiða bætur. Samkvæmt reglugerðinni beri stofnunum að vinna saman að því að tryggja réttindi einstaklinga, en það breyti ekki þeirri meginreglu að eitt ríki beri ábyrgð á greiðslum á hverjum tíma.

Reglugerð (EB) nr. 988/2009 breyti reglugerð nr. 883/2004 og skýri nánar ákveðin ákvæði hennar. Hún árétti mikilvægi meginreglunnar um að einungis ein löggjöf gildi á hverjum tíma og skýri hvernig ákvarða skuli rétt til bóta þegar aðildarríki geri það að skilyrði að viðkomandi sé tryggður þegar tryggingaratburður eigi sér stað.

Í frumvarpi til laga um breytingar á ýmsum lögum vegna endurskoðunar örorkulífeyris almannatrygginga, sbr. þskj. 1290, mál 864, 154. löggjafaþingi, komi fram vilji löggjafans um túlkun þessara reglna:

„Þegar veikindi eða slys eiga sér stað hjá einstaklingi sem flust hefur milli samningsríkja skal réttur til bóta ákvarðast samkvæmt löggjöf þess ríkis sem viðkomandi fellur undir þegar óvinnufærnin kemur til.“

Meginreglan um sjúkrabætur sé að þær greiðist eingöngu frá einu samningsríki á hverjum tíma og þá í samræmi við löggjöf þess ríkis sem viðkomandi falli undir. Aftur á móti skuli, þegar um lífeyri vegna elli eða örorku sé að ræða, ákvarða rétt til lífeyris samkvæmt löggjöf í hverju því ríki þar sem viðkomandi hafi áunnið sér lífeyrisréttindi og samanstandi heildarlífeyrir einstaklings því af greiðslum frá hverju ríki um sig en það eigi ekki við um sjúkrabætur.

Þessi yfirlýsing í lögskýringargögnum árétti að íslenskur löggjafi hafi tekið meðvitaða afstöðu til túlkunar á Evrópureglum við endurskoðun almannatryggingakerfisins.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 2. desember 2025, ásamt því að skila inn staðfestingu á bið og læknisvottorði, dags. 7. janúar 2026.

Samkvæmt upplýsingum frá Þjóðskrá Íslands hafi kærandi búið í Danmörku frá X til X.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 15. janúar 2026. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með bréfi, dags. 16. janúar 2026, sem hafi borist með bréfi, dags. 6. febrúar 2026.

Samkvæmt 4. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 sé eitt af grundvallarskilyrðum fyrir greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna að umsækjandi sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði áður en til greiðslna geti komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Einnig segi að heimilt sé að taka tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem lokið sé samkvæmt löggjöf annars samningsríkis, að því marki sem nauðsynlegt sé til að fullnægja 12 mánaða skilyrði 1. málsl. og í samræmi við nánari ákvæði gagnkvæms milliríkjasamnings, sbr. 59. gr. laganna.

Í læknisvottorði kæranda komi fram upplýsingar um það að óvinnufærni hafi orðið í kjölfar áfalls sem kærandi hafi orðið fyrir á því tímabili er hún hafi verið búsett í Danmörku og henni sé synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli.

Samlagningarregla Evrópuréttar gildi um lágmarkstryggingartímabil sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, sem sé nýjung frá því sem hafi gilt um endurhæfingarlífeyri fyrir 1. september 2025. Umsækjendur um slíkar greiðslur geti þannig nýtt sér tímabil í öðrum EES-löndum til að uppfylla 12 mánaða regluna. Hins vegar auki slík breyting mikilvægi þess að afmarka með skýrum hætti hvaða ríki beri ábyrgð á óvinnufærni, þannig að einstaklingur sem verði óvinnufær geti ekki einfaldlega valið land til að sækja um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur (e. forum shopping). Reglugerð 883/2004 sé hönnuð til að tryggja frjálsa för, en hún sé jafnframt hönnuð til að koma í veg fyrir „forum shopping“ í bótakerfum. Löggjafinn hafi haft slíkt í huga þegar eftirfarandi túlkun hans á Evrópurétti hafi verið sett fram í frumvarpi til breytinga á almannatryggingalögum: „Þegar veikindi eða slys eiga sér stað hjá einstaklingi sem farið hefur eða flutt á milli samningsríkjanna fer um rétt til bóta almannatrygginga samkvæmt lögum þess ríkis sem viðkomandi heyrir undir þegar óvinnufærnin kemur til. Meginreglan um sjúkrabætur er að þær greiðast eingöngu frá einu samningsríki á hverjum tíma og þá í samræmi við löggjöf þess ríkis sem viðkomandi fellur undir.“ Túlkun löggjafans hvað þetta varði sé í samræmi við meginreglur Evrópuréttar.

Samkvæmt meginreglu 11. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004, sem hafi lagagildi hér á landi, sbr. reglugerð nr. 442/2012 og 64. gr. laga nr. 100/2007, heyri umsækjandi undir danska löggjöf þegar óvinnufærni verði og ekki sé hægt að nýta sér samlagningarreglu Evrópuréttar til að sækja um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á Íslandi þegar svo hátti til. Ákvæði 4. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur beri að túlka til samræmis við EES-samninginn, sbr. 3. gr. laga nr. 2/1993. Þótt ákvæðið heimili samlagningu tryggingatímabila, sbr. 6. gr. reglugerðar nr. 883/2004, breyti það ekki þeirri grundvallarreglu að Ísland sé ekki bært ríki til að greiða bætur vegna óvinnufærni sem hafi orðið til í öðru EES-ríki. Reglan varðandi óvinnufærni leiði af meginreglu Evrópuréttar um það tímamark þegar áhætta raungerist, sem í tilfellum á borð við þau sem um ræði leiði til þess að greiðsluskylda ríkis ráðist af því hvar einstaklingar séu tryggðir þegar þeir verði óvinnufærir. Reglugerð EB nr. 988/2009, sem einnig hafi verið innleidd með reglugerð 442/2012, árétti mikilvægi meginreglunnar um að ein lög gildi og geri ráð fyrir að aðildarríki setji skilyrði fyrir rétti til greiðslna samkvæmt löggjöf sinni, að virtum reglum Evrópuréttar.

Þó að kærandi geti ekki nýtt sér samlagningarreglu Evrópuréttar, af þeim ástæðum sem hafi verið raktar, telji Tryggingastofnun að kærandi geti sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á Íslandi eftir að hafa uppfyllt skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar um að lágmarki 12 mánaða búsetu hér á landi áður en til greiðslna komi. Þar af leiðandi öðlist kærandi rétt til sjúkra- og endurhæfingargreiðslna 1. desember [2026] (séu önnur skilyrði uppfyllt), þ.e.a.s. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi hafi haft skráð lögheimili á Íslandi í 12 mánuði. Fyrir þann tíma sé kæranda bent á að hún kunni að eiga rétt til bóta samkvæmt danskri löggjöf.

Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Stofnunin fari því fram á að ákvörðun hennar frá 15. janúar 2026, um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laganna er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest eða fötlun sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Um skilyrði greiðslna segir meðal annars svo í 4. mgr. 27. gr. laganna:

„Umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur skal vera 18 ára eða eldri en ekki hafa náð ellilífeyrisaldri eins og hann er ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., vera tryggður hér á landi, sbr. I. kafla, og hafa verið tryggður hér á landi a.m.k. 12 síðustu mánuðina áður en til greiðslna getur komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum.“

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laganna telst sá tryggður sem búsettur er hér á landi, sbr. 5. tölul. 2. gr., að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 59. og 64. gr.

Þá segir svo um milliríkjasamninga í 1. mgr. 59. gr. laganna:

„Ríkisstjórninni er heimilt að semja við erlend ríki um gagnkvæm réttindi og skyldur samkvæmt lögum þessum og ráðherra að semja við erlendar tryggingastofnanir í samningsríkjum um nánari framkvæmd slíkra samninga. Í þeim má m.a. veita undanþágur frá ákvæðum laganna og heimila takmarkanir á beitingu þeirra.“

Samkvæmt framangreindu er meginreglan sú að umsækjendur um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þurfa að hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. 12 síðustu mánuðina áður en til greiðslna getur komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum.

Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli að hún hefði verið tryggð í Danmörku þegar hún hafi orðið óvinnufær og því uppfyllti hún ekki skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Samkvæmt upplýsingum í þjóðskrá var kærandi ekki skráð með lögheimili á Íslandi frá X til X heldur búsett í Danmörku. Í læknisvottorði E, dags. X, er greint frá sjúkdómsgreiningunum taugaóstyrkur og svörun við mikilli streitu og aðlögunarraskanir. Fram kemur að kærandi hafi orðið fyrir áfalli […]. Það sé mikið andleg álag og óvissa hjá kæranda og hún geti því ekki unnið sem standi.

Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindu að kærandi hafi verið búsett í Danmörku þegar hún hafi orðið óvinnufær. Danmörk er eitt af aðildarríkjum EES-samningsins og því kemur til skoðunar hvort veita eigi undanþágu frá 12 mánaða búsetu á Íslandi á grundvelli þess samnings.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 2/1993 um Evrópska efnahagssvæðið skal meginmál EES-samningsins hafa lagagildi hér á landi. Í 3. gr. laganna segir að skýra skuli lög og reglur, að svo miklu leyti sem við eigi, til samræmis við EES-samninginn og þær reglur sem á honum byggi. Samningurinn um Evrópska efnahagssvæðið er fylgiskjal með lögunum. Ákvæði 29. gr. samningsins hljóðar svo:

„Til að veita launþegum og sjálfstætt starfandi einstaklingum frelsi til flutninga skulu samningsaðilar á sviði almannatrygginga, í samræmi við VI. viðauka, einkum tryggja launþegum og sjálfstætt starfandi einstaklingum og þeim sem þeir framfæra að:

a. lögð verði saman öll tímabil sem taka ber til greina samkvæmt lögum hinna ýmsu landa til að öðlast og viðhalda bótarétti, svo og reikna fjárhæð bóta;

b. bætur séu greiddar fólki sem er búsett á yfirráðasvæðum samningsaðila.“

Reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa var innleidd í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Í 6. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004 er kveðið á um söfnun tímabila, en ákvæðið hljóðar svo:

„Ef ekki er kveðið á um annað í þessari reglugerð skal þar til bær stofnun aðildarríkis, þar sem í löggjöf er kveðið á um:

— að það að öðlast rétt til bóta, halda bótarétti, lengd bótatímabils eða endurheimt bótaréttar,

— að gildissvið löggjafar,

eða

— að aðgangur að eða undanþága frá skyldutryggingu, frjálsum viðvarandi tryggingum eða frjálsum tryggingum,

sé bundið því skilyrði að tryggingatímabilum, starfstímabilum launþega eða sjálfstætt starfandi einstaklings eða búsetutímabilum sé lokið, taka tillit til, að því marki sem nauðsynlegt er, tryggingatímabila, starfstímabila launþega eða sjálfstætt starfandi einstaklings eða búsetutímabila, sem er lokið samkvæmt löggjöf annars aðildarríkis, eins og þeim hafi verið lokið samkvæmt þeirri löggjöf sem það sjálft beitir.“

Samkvæmt framangreindu ber aðildarríkjum að taka tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem umsækjandi um greiðslur hefur lokið í öðrum aðildarríkjum þegar metið er hvort hann uppfylli skilyrði um trygginga-, starfs- eða búsetutímabil í því aðildarríki sem sótt er um réttindi.

Tryggingastofnun byggir á því að ekki eigi að beita framangreindri meginreglu um söfnun tímabila í tilviki kæranda þar sem hún hefði verið tryggð í Danmörku þegar hún hafi orðið óvinnufær. Stofnunin vísar til eftirfarandi athugasemda í frumvarpi því er varð að lögum nr. 104/2024 máli sínu til stuðnings:

„Þegar veikindi eða slys eiga sér stað hjá einstaklingi sem farið hefur eða flutt á milli samningsríkjanna fer um rétt til bóta almannatrygginga samkvæmt lögum þess ríkis sem viðkomandi heyrir undir þegar óvinnufærnin kemur til. Meginreglan um sjúkrabætur er að þær greiðast eingöngu frá einu samningsríki á hverjum tíma og þá í samræmi við löggjöf þess ríkis sem viðkomandi fellur undir. Aftur á móti skal, þegar um lífeyri vegna elli eða örorku er að ræða, ákvarða rétt til lífeyris samkvæmt löggjöf í hverju því ríki þar sem viðkomandi hefur áunnið sér lífeyrisréttindi og samanstendur heildarlífeyrir einstaklings því af greiðslum frá hverju ríki um sig en það á ekki við um sjúkrabætur.“

Úrskurðarnefndin telur ljóst að Tryggingastofnun ber að taka tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem lokið er samkvæmt löggjöf annars samningsríkis að því marki sem nauðsynlegt er til að fullnægja 12 mánaða búsetuskilyrði 4. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar ef slíkt leiðir af milliríkjasamningum. Það ræðst því af túlkun á viðkomandi milliríkjasamningi hvort taka eigi tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem lokið er samkvæmt löggjöf annars samningsríkis. Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur hvorki vísað til ákvæðis í reglugerð (EB) nr. 883/2004 um að sækja beri um sjúkrabætur í því samningsríki þar sem óvinnufærni kemur til né bent á dóm Evrópudómstólsins eða EFTA-dómstólsins þar sem þeirri reglu er slegið föstu. Að mati úrskurðarnefndarinnar geta þær almennu athugasemdir í lagafrumvarpinu sem Tryggingastofnun vísar til ekki haft verulega þýðingu við túlkun á ákvæðum EES-samningsins og reglugerðar (EB) nr. 883/2004.

Samkvæmt 29. gr. EES-samningsins og 6. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004 er meginreglan sú að taka ber tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem umsækjandi um greiðslur hefur lokið í öðrum aðildarríkjum þegar metið er hvort hann uppfylli skilyrði um trygginga-, starfs- eða búsetutímabil í því aðildarríki sem sótt er um réttindi. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggur ekkert fyrir um að framangreind meginregla um söfnun tímabila eigi ekki við í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. janúar 2026 um að synja umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er felld úr gildi málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir